01. Afbouw van Benzodiazepinen: Belangrijkste Inzichten uit Nieuwe Richtlijnen

Text version

Wanneer ik een arts-assistent of fellow aanbeveel om een benzodiazepine te overwegen voor een patiënt op de consultatieve dienst, ben ik altijd verbaasd over hun reactie. Het is meestal ofwel complete ontzetting, alsof ik heb voorgesteld de patiënt neer te schieten, ofwel een gevoel van beschaamd opluchting — wacht, dat is een optie? Kan het echt zo eenvoudig zijn?

Onze assistenten leren psychiatrie in een tijdperk waarin er veel discussie is over het afbouwen van gecontroleerde middelen, met name bij populaties die mogelijk gevoelig zijn voor bijwerkingen, in het bijzonder oudere patiënten. In het algemeen is het een positieve ontwikkeling dat we aandacht besteden aan de potentiële negatieve effecten van onze medicatie. Maar ik maak me er soms zorgen over dat de boodschap die assistenten meekrijgen niet is “wees voorzichtig en doordacht”, maar in plaats daarvan “schrijf nooit, maar dan ook nooit een benzodiazepine voor aan wie dan ook, en als je iemand tegenkomt die al een benzodiazepine gebruikt, zet hen daar dan onmiddellijk van af.”

In dit klimaat verscheen vorig jaar een gezamenlijke klinische praktijkrichtlijn over de afbouw van benzodiazepinen, opgesteld door een combinatie van organisaties waaronder de American Psychiatric Association en gepubliceerd in het Journal of General Internal Medicine.

Richtlijnen Gericht op Fysieke Afhankelijkheid

De richtlijnen werden geleid door de American Society of Addiction Medicine; de auteurs zijn een mix van artsen, advanced practice providers en apothekers, waaronder enkele psychiaters. Belangrijk is dat deze richtlijnen niet specifiek gericht zijn op oudere patiënten, hoewel het document vermeldt dat ouderen feitelijk de hoogste benzodiazepinevoorschrijfcijfers hebben, ondanks het verhoogde risico in die populatie.

De geformuleerde doelstellingen van de richtlijnen zijn clinici te helpen bepalen wanneer afbouw van benzodiazepinen aangewezen is en hoe deze afbouw adequaat te bewerkstelligen bij fysieke afhankelijkheid. De richtlijnen zijn uitgebreid — bijna 45 pagina’s — zodat we vandaag niet alles kunnen behandelen.

Risico-Batenanalyse vóór Afbouw

Het eerste belangrijke aandachtspunt is het uitvoeren van een zorgvuldige risico-batenanalyse alvorens te beslissen of benzodiazepinen bij een bepaalde patiënt afgebouwd of gestaakt moeten worden. De auteurs zijn begrijpelijkerwijs niet in staat concrete en specifieke aanbevelingen te doen over welke patiënten in aanmerking komen voor afbouw. Ze bevelen echter aan om de risico’s, voordelen en alternatieven voor voortgezette benzodiazepinebehandeling te overwegen, evenals de risico’s van de afbouw zelf.

Dit laatste punt is van belang. Afbouw is niet zonder risico’s. Uit een retrospectieve cohortstudie bleek zelfs dat de mortaliteit onder patiënten die benzodiazepinen hadden gestaakt gedurende een periode van zes maanden 1,6 maal hoger lag dan bij patiënten die het gebruik voortzetten.

De auteurs bevelen expliciet een geleidelijke afbouw aan — in plaats van abrupte staking — voor elke patiënt bij wie fysieke afhankelijkheid waarschijnlijk is ontwikkeld, en zij geven praktische richtlijnen voor het inschatten van de kans op fysieke afhankelijkheid. Ze merken bijvoorbeeld op dat zelfs sommige patiënten die korter dan een maand benzodiazepinen gebruiken fysiek afhankelijk kunnen zijn, terwijl anderen die het middel tot zes weken innemen dat mogelijk niet zijn.

Waarschijnlijke factoren naast de gebruiksduur die het risico op afhankelijkheid kunnen beïnvloeden, zijn:

• Het specifieke benzodiazepine en de dosering
• Gebruiksfrequentie
• Leeftijd
• Comorbide aandoeningen
• Gelijktijdig gebruik van andere medicatie

Praktische Aanbevelingen voor Afbouw

Wanneer besloten is tot het starten van een afbouwtraject, bieden de richtlijnen aanbevelingen voor de uitvoering ervan. Deze omvatten onder meer het overwegen van vervanging van een kortwerkend benzodiazepine door een langwerkend middel met vervolgens afbouw van het langwerkende preparaat, nauwlettende monitoring op onttrekkingsverschijnselen, het overwegen van tijdelijke pauzes tijdens de afbouw en het aanbieden van aanvullende interventies of medicatie. Zoals bij veel richtlijnen het geval is, is veel hiervan vrij vanzelfsprekend.

Nadruk op Langzame en Geleidelijke Afbouw

Wat zijn dan de belangrijkste aandachtspunten voor psychiaters en waar kunnen de richtlijnen worden verbeterd? Ik waardeer het feit dat de auteurs benadrukken dat afbouw uiterst langzaam en geleidelijk dient te verlopen, in het bijzonder bij patiënten die jarenlang benzodiazepinen hebben gebruikt.

In de ambulante setting bevelen zij aan dat het initiële afbouwtempo doorgaans dosisreducties van 5% tot 10% per twee tot vier weken omvat, waarbij 25% per twee weken over het algemeen niet overschreden dient te worden.

Klinische Afbouw Verhoogt Risico op Slechte Uitkomsten

Als consultatief-liaison-psychiater is één van de trends die mij zorgen baart de neiging om elke patiënt tijdens een kortdurende klinische opname volledig van benzodiazepinen af te helpen. Ik begrijp het — als fellow had ik dat ook. Het irriteerde me enorm als ik een oudere patiënt zag die Xanax 1 mg q.i.d. gebruikte.

Met de tijd heb ik echter veel slechte uitkomsten gezien wanneer benzodiazepinen te snel worden afgebouwd in de acute setting. Soms zijn die slechte uitkomsten zelfs erger dan de zorgen die aanleiding gaven tot de wens de patiënt van benzodiazepinen af te helpen. Soms worden die slechte uitkomsten duidelijk tijdens de opname, maar soms manifesteren ze zich pas dagen tot weken na ontslag — en de klinisch psychiaters horen er dan nooit meer van. Daarom pleit ik sterk voor langzame afbouw en verzet ik me tegen de gedachte dat we een patiënt per se volledig van benzodiazepinen af moeten hebben vóór ontslag uit het ziekenhuis, zelfs in gevallen waar de benzodiazepinen waarschijnlijk bijdragen aan ongunstige uitkomsten.

Coördineer met Ambulante Voorschrijvers

In plaats daarvan denk ik dat het eerste wat we klinisch moeten doen, is contact opnemen met de ambulante voorschrijver. Als de ambulante voorschrijver niet achter het idee van afbouw staat, doen we waarschijnlijk schade door de patiënt bloot te stellen aan de risico’s van klinische afbouw, wetende dat hij of zij bij ontslag gewoon terugkeert naar dezelfde dosering.

Dit betekent niet dat we eenvoudigweg moeten toegeven aan de wensen van de ambulante behandelaar. We moeten absoluut pleiten voor afbouw en een licht verlaagde dosering overwegen indien de ambulante voorschrijver dit afwijst, maar in dat geval moeten we waarschijnlijk geen agressievere afbouw nastreven.

Als we klinisch toch beginnen met afbouwen, ga ik doorgaans vrij langzaam te werk — niet meer dan 25% per enkele dagen tot een week. Dat is sneller dan de ambulante richtlijnen, maar we monitoren patiënten ook iets nauwlettender. Het kan zijn dat ik tijdens een opname slechts bereik dat de dosering van Xanax daalt van 4 mg naar 3,5 mg per dag — maar ook dat beschouw ik als een succes. Zoals de richtlijnen aangeven, kan volledige afbouw maanden tot jaren in beslag nemen, zeker als de patiënt langdurig een hoge dosering heeft gebruikt.

Niet Iedereen Profiteert van Volledige Staking

Ik waardeer ook dat de auteurs benadrukken dat niet iedereen volledig van benzodiazepinen af hoeft. Sommige mensen hebben daadwerkelijk baat bij onderhoudsdosering en dosisreductie kan voor deze patiënten een zeer passend doel zijn.

Opvallend genoeg noemen de auteurs bij situaties waarin langdurig benzodiazepinegebruik gerechtvaardigd kan zijn, onder meer ernstige gegeneraliseerde angststoornis en bipolaire stoornis, maar niet — bijvoorbeeld — paniekstoornis.

Ik zou willen beargumenteren dat paniekstoornis, agorafobie en specifieke fobieën behoren tot de belangrijkste indicaties waarbij patiënten een uniek voordeel van benzodiazepinen kunnen ondervinden en baat kunnen hebben bij intermitterende of continue onderhoudstherapie — zij het met de erkenning dat de algemene aanbeveling voor de overgrote meerderheid van patiënten met die aandoeningen kortdurend gebruik betreft. Ik waardeer uiteraard dat de auteurs catatonie vermelden als aandoening waarvoor langdurig benzodiazepinegebruik gerechtvaardigd kan zijn.

Niet Alle Benzodiazepinen zijn Gelijk

Eén aspect waarbij ik vind dat de richtlijnen tekort schieten, is de erkenning dat niet alle benzodiazepinen gelijk zijn. Ik had graag gezien dat de auteurs clinici beter hadden geholpen de unieke eigenschappen van bepaalde benzodiazepinen te begrijpen.

Als psychiaters is het naar mijn mening belangrijk dat we ons vertrouwd maken met alle beschikbare benzodiazepinen, ook de minder frequent voorgeschreven middelen. Het is van belang te weten dat triazolam mogelijk unieke eigenschappen heeft als behandeling voor inslaapinsomnia vanwege zijn extreem korte halfwaardetijd en het ontbreken van een ‘hangover-effect’. Iemand die jarenlang triazolam voor slaap heeft gebruikt, ervaart mogelijk niet hetzelfde voordeel van een langwerkend benzodiazepine zoals clonazepam en kan onmiddellijk over insomnia klagen wanneer we overstappen vóór afbouw. In dat geval kan een zeer geleidelijke afbouw van triazolam zelf de voorkeur verdienen.

Het is ook belangrijk te begrijpen dat hoewel de meeste benzodiazepinen kruisreactief zijn voor het opvangen van onttrekkingsverschijnselen, er gevallen zijn waarbij benzodiazepinen met een extreem hoge affiniteit voor de GABA-receptor — zoals alprazolam — geen kruisreactiviteit vertonen met andere benzodiazepinen zoals lorazepam, en alsnog onttrekkingsverschijnselen kunnen uitlokken bij substitutie-afbouw.

Ik wijs assistenten er ook regelmatig op dat clonazepam-onttrekking mij meerdere malen heeft verrast — zowel omdat de symptomen sterk vertraagd kunnen optreden (in sommige gevallen twee tot drie weken), als omdat de objectieve veranderingen in vitale parameters die we verwachten te zien, niet altijd het initiële presentatieteken zijn. Ik heb meerdere patiënten gezien met clonazepam-onttrekking die zich presenteerden met een bizar delirium zonder andere duidelijke onttrekkingstekens; EEG’s waren consistent met benzodiazepine-onttrekking en herstel trad pas op na herinstelling van clonazepam.

Richtlijnen Minimaliseren Voordelen van Benzodiazepinen

Mijn grootste bezwaar tegen de richtlijnen is echter de mate van hysterie rondom de gevaren van benzodiazepinen en de minimalisering van hun voordelen. Dit sluit aan bij wat ik in de inleiding noemde.

Aan het begin van het document benoemen de auteurs uitgebreid de risico’s van benzodiazepinen: vallen, verkeersongelukken, cognitieve stoornissen, delirium, overdosering en overlijden — het laatste met name wanneer benzodiazepinen gecombineerd worden met opioïden. De potentiële voordelen komen nauwelijks aan bod.

In één van hun tien kernaanbevelingen stellen de richtlijnen dat clinici bij de meeste volwassenen boven de 65 jaar benzodiazepinen zouden moeten afbouwen, tenzij er dwingende redenen zijn voor voortzetting. Laat me hier even bij stilstaan. We moeten bescheiden zijn over wat we denken te weten.

Wetenschappelijke Evidentie Daagt Gangbare Opvattingen Uit

De herhaaldelijk geponeerde stelling dat benzodiazepinen het valrisico verhogen — wat op dit moment vrijwel universeel als vaststaand wordt aanvaard — werd recentelijk sterk betwist door een studie die we vorig jaar bespraken. Daarin bleek dat patiënten in de periode direct na het voorschrijven van benzodiazepinen juist minder vielen, en werd gesuggereerd dat insomnia zelf, en niet de benzodiazepinen, het valrisico kan verhogen — een goed voorbeeld van indicatiebias.

De opvatting dat benzodiazepinen cognitieve achteruitgang veroorzaken, werd betwist door een studie uit 2020 in het American Journal of Psychiatry, die suggereerde dat cumulatief gebruik zelfs neuroprotectief kan zijn. Die studie werd vergezeld door een editorial van mijn voormalige chef, Jerry Rosenbaum, die wees op de neiging om het lijden dat gepaard gaat met angststoornissen te bagatelliseren, en iets benadrukte wat de huidige richtlijnen lijken te missen.

Hoewel het lovenswaardig is om cognitieve gedragstherapie (CGT) aan te bevelen als alternatief voor benzodiazepinen bij angst, is de realiteit dat de meeste patiënten geen toegang hebben tot CGT — zelfs niet degenen die behandeld worden in academische medische centra met grote psychiatrische afdelingen. De richtlijnen maken geen melding van deze studies die de gangbare opvattingen over de nadelen van benzodiazepinen ter discussie stellen, en aanvaarden de risico’s in plaats daarvan als vanzelfsprekend. Ik zeg niet dat die risico’s niet bestaan — ik zeg alleen dat we voorzichtig moeten zijn met onze veronderstellingen.

Conclusie voor Clinici: Handhaaf de Dialectiek over Benzodiazepinen

Mijn grootste zorg is dat we inmiddels ten minste twee generaties psychiaters hebben die volledig beducht zijn voor een gehele klasse medicatie. Dat weet ik, omdat ik er zelf ooit een was.

Mijn perspectief veranderde pas toen ik in onze hiv-kliniek de taken overnam van iemand die zeer comfortabel benzodiazepinen voorschreef, en ik inzag dat de klinische realiteit veel genuanceerder was dan mij was bijgebracht — met grote voordelen voor sommige patiënten en de overgrote meerderheid die het middel verantwoord gebruikte, zelfs in een populatie die kwetsbaar is voor comorbide persoonlijkheidsstoornissen en middelengebruiksstoornissen.

We moeten er voor waken dat de slinger te ver doorslaat in de andere richting. Ja, benzodiazepinen zijn verslavende middelen die kunnen bijdragen aan uiteenlopende negatieve effecten, met name in bepaalde populaties — maar het zijn ook unieke en uniek effectieve medicijnen die behoren tot de krachtigste middelen in ons therapeutisch arsenaal. Als psychiaters moeten we deze dialectiek bewaren en ervoor zorgen dat we de juiste boodschappen doorgeven aan onze assistenten. We kunnen ons geen generatie psychiaters veroorloven die nooit meer een benzodiazepine durft voor te schrijven.