Citalopram en escitalopram: een samenvatting van de belangrijkste verschillen en overeenkomsten

In het kort

• Citalopram (Celexa, Ctp) en escitalopram (Lexapro, Cipralex) hebben geen significante geneesmiddeleninteracties.
  • Dit is te danken aan hun gering potentieel om CYP450-iso-enzymen te remmen.
• Citalopram is geassocieerd met QT-verlenging.
  • Het werd aanvankelijk goedgekeurd voor gebruik in een dosering van 20 mg–60 mg/dag.
  • In 2011 ontraadde de FDA het gebruik in doses hoger dan 40 mg/dag.
• Voorschrijftip: de equivalente dosis van escitalopram is de helft van die van citalopram.

Farmacologie

• Citalopram werd in 1998 goedgekeurd voor de behandeling van depressie.
  • Het wordt geproduceerd als racemaat, wat inhoudt dat het een mengsel is van twee stereo-isomeren: R-citalopram en S-citalopram.
• Escitalopram werd in 2002 goedgekeurd en werd ontwikkeld met het oog op een betere verdraagbaarheid.
  • Het betreft uitsluitend één enantiomeer: S-citalopram.

Chemische aspecten

De afbeelding toont de twee enantiomeren van citalopram. De paarse cirkels markeren het chirale centrum van het geneesmiddel en de twee mogelijke isomeren: R-citalopram en S-citalopram.

Farmacodynamiek

• Citalopram en escitalopram behoren tot de meest selectieve middelen binnen de SSRI-klasse ^[1].
  • Beide zijn SERT-remmers.
  • Ze vertonen geen significante affiniteit voor muscarinerge, dopaminerge of norepinefrinereceptoren.
• Citalopram is een zwakke antagonist van histamine 1-receptoren. Escitalopram blokkeert histamine 1-receptoren niet.

Farmacokinetiek

• Citalopram en escitalopram hebben een halfwaardetijd van ongeveer één dag: 27 tot 32 uur.
  • Deze eigenschap wordt gedeeld met de meeste SSRI’s; er zijn twee uitzonderingen: fluvoxamine en fluoxetine.
• Effecten op CYP450
  • Citalopram en escitalopram zijn zwakke remmers van CYP2D6 ^{[2] [3]}.
  • Het potentieel voor geneesmiddeleninteracties is laag voor beide geneesmiddelen.

• Citalopram en escitalopram worden beide gemetaboliseerd door het CYP2C19-enzym.
• Doseringsaanbevelingen voor citalopram en escitalopram op basis van het CYP2C19-fenotype ^[4].
  • CYP2C19 ultrasnelle metaboliseerder:
    • Lagere plasmaconcentraties verkleinen de kans op klinisch voordeel.
    • Overweeg een klinisch geschikt alternatief antidepressivum dat niet overwegend via CYP2C19 wordt gemetaboliseerd.
      • Indien citalopram of escitalopram klinisch aangewezen zijn en bij standaard onderhoudsdosering onvoldoende werkzaamheid wordt bereikt, overweeg dan op te titreren naar een hogere onderhoudsdosis.
  • CYP2C19 slechte metaboliseerder:
    • Hogere plasmaconcentraties kunnen de kans op bijwerkingen vergroten.
    • Overweeg een klinisch geschikt antidepressivum dat niet overwegend via CYP2C19 wordt gemetaboliseerd.
      • Indien citalopram of escitalopram klinisch aangewezen zijn, overweeg dan een lagere startdosis, een langzamer titratieschema en een verlaging van 50 % van de standaard onderhoudsdosis ten opzichte van normale metaboliseerders.

Toedieningsvormen en beschikbare sterkten

• Citalopram
  • Tablet 10 mg, 20 mg gedeeld, 40 mg gedeeld.
  • Oplossing: 10 mg/5 mL
• Escitalopram
  • Tabletten: 5 mg, 10 mg (gedeeld) en 20 mg (gedeeld)
  • Orale oplossing 5 mg/5 mL

FDA-goedgekeurde indicaties en dosering

FDA-goedgekeurde indicaties ^{[2:1] [3:1]}

Indicatie	Citalopram	Escitalopram
Ernstige depressieve stoornis	☑️	☑️
Gegeneraliseerde angststoornis		☑️

• Beide SSRI’s zijn goedgekeurd voor de ernstige depressieve stoornis. Citalopram werd in 1998 goedgekeurd en escitalopram in 2002.
• Escitalopram is tevens goedgekeurd voor de gegeneraliseerde angststoornis.

Dosering van citalopram bij ernstige depressieve stoornis

• Citalopram eenmaal daags toedienen, met of zonder voedsel.

• Volwassenen <60 jaar:
  • Startdosis: 20 mg/dag
  • Gebruikelijke volwassen dosis: 20 mg/dag
  • Maximale dosis (indien nodig en verdragen vanwege het risico op QT-verlenging): 40 mg/dag

• Voor de volgende patiëntengroepen geldt een lagere maximale dosis: 20 mg/dag.
  • Patiënten ouder dan 60 jaar
  • Patiënten met leverinsufficiëntie
  • CYP2C19 slechte metaboliseerders
• Titratie: Dosisverhoging dient doorgaans met een tussenpoos van minimaal één week te worden doorgevoerd.

Dosering van escitalopram bij ernstige depressieve stoornis en gegeneraliseerde angststoornis

• Ernstige depressieve stoornis
  • Volwassenen
    • Startdosis: 10 mg eenmaal daags
    • Aanbevolen: 10 mg eenmaal daags
    • Maximum: 20 mg eenmaal daags
  • Pediatrische patiënten van 12 jaar en ouder
    • Initieel: 10 mg eenmaal daags
    • Aanbevolen: 10 mg eenmaal daags
    • Maximum: 20 mg eenmaal daags
• Gegeneraliseerde angststoornis
  • Pediatrische patiënten van 7 jaar en ouder
    • Aanbevolen: 10 mg eenmaal daags
    • Maximum: 20 mg eenmaal daags
  • Volwassenen
    • Initieel: 10 mg eenmaal daags
    • Aanbevolen: 10 mg eenmaal daags

Doseringsoverzicht bij ernstige depressieve stoornis bij volwassenen

Geneesmiddel	Startdosis	Aanbevolen	Maximum
Citalopram	20 mg/dag	20 mg/dag	40 mg/dag
Escitalopram	10 mg/dag	10 mg/dag	20 mg/dag

De equivalente dosis van escitalopram is de helft van die van citalopram.

Off-label toepassingen

Obsessief-compulsieve stoornis

• Citalopram en escitalopram zijn effectief voor de behandeling van OCS-symptomen, hoewel ze, in tegenstelling tot sommige andere SSRI’s, niet specifiek door de FDA zijn goedgekeurd voor OCS.
• Citalopram kan QTc-verlenging veroorzaken bij doses van 40 mg/dag en hoger.
• Behandelalgoritmen adviseren citalopram en escitalopram te vermijden bij OCS, omdat vaak hogere doses nodig zijn.^[5].

PTSS

• Het bewijs voor het gebruik van SSRI’s bij PTSS is zwak. ^[6]
• SSRI’s kunnen worden overwogen bij PTSS:
  • Als de patiënt geen prominente slaapstoornis heeft.
  • Als prazosin en trazodon niet werden verdragen of slechts gedeeltelijk effectief waren voor resterende PTSS-symptomen.
• De werkzaamheid van citalopram en escitalopram bij PTSS kan worden afgeleid uit de werkzaamheid bij andere angststoornissen en bij een majeure depressieve stoornis.
  • Zij hebben het voordeel van een iets gunstiger bijwerkingenprofiel binnen de SSRI-klasse.
  • Zij hebben een lage neiging tot geneesmiddelinteracties.

Sociale-angststoornis

• Alle SSRI’s zijn waarschijnlijk effectief, maar sommige worden ondersteund door robuuster bewijs.
• Op volgorde van effectgrootte (d.w.z. het verschil ten opzichte van placebo) op de Clinical Global Impression-schaal worden de beste resultaten behaald met paroxetine, gevolgd door sertraline, fluvoxamine en escitalopram. ^[7]
  • Deze verschillen zijn mogelijk niet significant: de studies werden uitgevoerd in verschillende patiëntenpopulaties.
  • In de enige directe vergelijking van 2 SSRI’s was escitalopram bij een (hoge) dosis van 20 mg effectiever dan paroxetine bij een (relatief lage) dosis van 20 mg.^[8]

Paniekstoornis

• Volgens de NICE-richtlijnen dienen escitalopram en citalopram als eerstelijns farmacologische behandeling te worden aangeboden. ^[9]
  • In het Verenigd Koninkrijk is escitalopram geregistreerd voor de paniekstoornis. ^[10]

Escitalopram voor premenstruele dysfore stoornis (PMDD)

• Escitalopram, continu of uitsluitend in de luteale fase van de menstruatiecyclus gedoseerd, is werkzaam bij de behandeling van PMDD. ^[11]
  • Een hypothese is dat SSRI’s de synthese van allopregnanolone kunnen moduleren.
• Het effect op de symptomen treedt snel op en wordt bereikt bij relatief lage doses (10 mg–20 mg/dag)

Citalopram bij agitatie bij dementie

• Citalopram heeft de sterkste evidentie voor werkzaamheid bij agitatie, op basis van de CitAD-studie. ^[12]
  • 30 mg citalopram per dag had een positief effect op agitatie bij dementie.
  • Deze studie bevestigde ook het risico op QT-verlenging met citalopram bij deze dosis.
  • De maximale dosis citalopram bij ouderen bedraagt 20 mg/dag vanwege het effect van het geneesmiddel op het cardiale QT-interval.
• Hoewel er minder evidentie is, kan escitalopram eveneens werkzaam zijn bij gedrags- en psychologische symptomen van dementie.

Omschakeling

• Volg de kruislingse afbouwmethode ^[13].
• Start escitalopram op de laagst mogelijke dosis.
• Zodra escitalopram opgetitreerd is tot de laagst werkzame dosis, wordt de dosis citalopram geleidelijk afgebouwd.

Bijwerkingen

• Meest voorkomende bijwerkingen ^{[2:2] [3:2]} :
  • Misselijkheid, somnolentie, seksuele bijwerkingen en hoofdpijn.
• Ernstige maar zeldzame bijwerkingen :
  • Hyponatriëmie, voornamelijk bij ouderen en reversibel bij staken van de behandeling
  • Gastro-intestinale bloeding, met name in combinatie met NSAID’s zoals ibuprofen.
• Seksuele disfunctie ^[14]
  • Dosisgerelateerde bijwerking
  • Mannen: vertraagde ejaculatie, erectiestoornis.
  • Mannen en vrouwen: verminderd seksueel verlangen, anorgasmie
• Transpiratie
  • Dosisgerelateerde bijwerking
• Onttrekkingssyndroom
  • Citalopram en escitalopram hebben een matig risico op een onttrekkingssyndroom.
  • Indien staken noodzakelijk is, wordt aanbevolen de dosis geleidelijk af te bouwen over 1-4 weken. ^[14:1]
• Cardiale bijwerkingen ^[15]
  • Hartfrequentie
    • Lichte daling van de hartfrequentie
  • Bloeddruk
    • Lichte daling van de systolische bloeddruk
• Citalopram en QT-verlenging ^[16]
  • Er is evidentie dat citalopram meer QT-verlenging veroorzaakt dan andere SSRI’s.
    • Het is geassocieerd met QT-verlenging van 10 ms tot 20 ms.
  • Citalopram lijkt niet geassocieerd te zijn met een hogere incidentie van torsade de pointes of andere ventriculaire aritmieën.
  • Het reflexmatig verlagen van de dosis citalopram vanwege bezorgdheid over QT-verlenging kan leiden tot ongewenste psychiatrische uitkomsten ^[17].
  • Citalopram wordt niet aanbevolen bij patiënten met:
    • Congenitaal lang-QT-syndroom
    • Bradycardie
    • Hypokaliëmie of hypomagnesiëmie
    • Recent myocardinfarct
    • Gedecompenseerd hartfalen

• Escitalopram en QT-verlenging ^[18]
  • Escitalopram kan een zeker risico op zeer milde QT-verlenging met zich meebrengen, maar dit is waarschijnlijk niet klinisch significant.

Speciale populaties

Borstvoeding

Citalopram

• Plasmaconcentraties bij de zuigeling:
  • Niet aantoonbaar tot maximaal 10 % van de maternale plasmawaarden.
  • Hoger dan voor fluvoxamine, sertraline, paroxetine en escitalopram, maar lager dan voor fluoxetine ^[19]
• Relatieve zuigelingsdosis (RID)
  • 3–10 %
• Gerapporteerde acute bijwerkingen bij de zuigeling:
  • Slaapstoornis (die herstelde na halvering van de maternale dosis), koliek, verminderde voedselinname en prikkelbaarheid en rusteloosheid.
  • Eén geval van onregelmatige ademhaling, slaapstoornis en hypo- en hypertonie bij een zuigeling die in utero aan citalopram was blootgesteld.
    • De symptomen werden toegeschreven aan een onttrekkingssyndroom, ondanks het feit dat de moeder citalopram postpartum bleef gebruiken.
• Gerapporteerde ontwikkelingseffecten bij de zuigeling
  • Geen gerapporteerd.

Escitalopram

• Plasmaconcentraties bij zuigelingen ^[19:1] :
  • Niet detecteerbaar of laag
• Relatieve zuigelingsdosis (RID)
  • 3-8,3 %
• Gemelde acute bijwerkingen bij de zuigeling:
  • Necrotiserende enterocolitis bij een zuigeling van 5 dagen (waarvoor opname op de intensivecareafdeling en intraveneuze antibiotische behandeling noodzakelijk waren); de zuigeling was in utero blootgesteld aan escitalopram.
• Gemelde ontwikkelingseffecten bij de zuigeling
  • Geen gemeld, maar niet onderzocht.

Leverinsufficiëntie

• Citalopram
  • Mag niet worden gebruikt in doses hoger dan 20 mg/dag ^[2:3]
  • Bij sommige patiënten kan het nodig zijn voorzichtig te doseren aan de lagere grens van het dosisbereik voor een optimale tolerabiliteit
• Escitalopram
  • Aanbevolen dosis: 10 mg/dag ^[3:3]

Nierinsufficiëntie

Citalopram ^[2:4]

• Lichte tot matige nierinsufficiëntie:
  • Dosisaanpassing is niet nodig.
• Ernstige nierinsufficiëntie:
  • Met voorzichtigheid gebruiken.
  • De fabrikant ontraadt gebruik bij een GFR <20 ml/min.
  • Nierfalen is gemeld bij overdosering met citalopram.

Escitalopram ^[3:4]

• Lichte tot matige nierinsufficiëntie:
  • Dosisaanpassing is niet nodig.
• Ernstige nierinsufficiëntie: met voorzichtigheid gebruiken
  • Begin met een lage dosis en verhoog deze geleidelijk.

Merknamen

Citalopram

• VS: Celexa
• Internationaal: Adco-Talomil, Akarin, C Pram S, Celapram, Celesta, Celica, Celius, Ciazil, Cilate, Cilift, Cimal, Cipram, Cipramil, Cipraned, Cinapen, Ciprapine, Cipratal, Ciprotan, Citabax, Citaxin, Cital, Citalec, Citox, Citrol, Citta, Dalsan, Denyl, Elopram, Estar, Humorap, Lecital, Lexapram, Lopraxer, Opra, Oropram, Pram, Pramcit, Prepram, Procimax, Recital, Relaxol, Sepram, Seropram, Szetalo, Talam, Temperax, Vodelax, Zentius, Zetalo en Zylotex.

Escitalopram

• VS: Lexapro
• Internationaal: Aciprex, Adescilan, Alivate-E, Alvocital, Alwel, Anamiba, Antidex, Anxila, Anxipram, Anzyl, ApoEscitaxin ORO, Aramix, Articalm, Astrale, Attention, Avail, Avertyn, Axiomat, Beaplen, Belexa, Benel, Betesda, Bivadin, Blusyver, C-Pram-S, C-Pram-S Plus, Celtium, Cheer up, Cilentra, Cilopam-S, Cipra Pro, Cipralex, Ciraset, Cironex, Cita-S, Cita-S Forte, Cita-S Plus, Citadep E-10, Citalax, Citalea, Citalem, Citalex, Citalomep, Citalon, Citalop-S, Citanew, Citaplex, Citapronex, Citofast, Citoles, Citowel, Citrales, Citram, Citraplax, Citraz, Clomentin, Clominil, Coverfax, Deciprax, Depgo, Deplo, Depralin, Depralin ODT, Depresinal, Deprilept, Deptune, Deptune Plus, Despra, Dexapron, Diprex, Dipwell, Dipwell, Duopram, E-Cetopress, E-Psiconor, E-Rest, E-Talpram, E-Zentius, E-pram, EX3, Ec-Sap, Ecitalex, Ecitalex FT, Ecitalop, Ecitalop-C, Ecsapro, Ectiban, Eficentus, Elicea, Eliceya, Elitrex, Elonzep, Eloryqa, Enlift, Entact, Entact-S, Epram, Eram, Erliniz, Es-Pramcit, Esc, Escadep, Escertal, Escicor, Escidivule, Eselan, Esipram, Eslopram, Eslorex, Esloz, Esom, Esox, Espix, Esram, Estorax, Esvicital, Estorax, Esvicital, Eszopram, Etadep, Exapram, Exepram, Exipra, Exopram, Frenatus, Frext, Frizell, Froxem, Genix, Genpram, Gensia, Gleez, Glepox, Good-Mood, Harzol, Heipram, Ipran, Itakem, Italtric, Italtric Plus, Jolivel, Jovia, Kapistrol, Lamobrigan, Lanocipram, Lata, Lenuxin, Lexacure, Lexam, Lexamil, Lexcitox, Lextor, Lifodep Plus, Lopragen, Losiram, Losita, Loures, Loxalate, Medolapram, Meliva, Mentumir, Meridian, Mersinol, Mind, MinestFoliqoz, Miracetol, Miraklide, Morcet, Mozarin, Neopresol, Neozentius, Nepanil, Newam, Nexcital, Nexito, Nexpram, Nodep, Norestal, Novo Humorap, Obsyl, Optiser, Oroes, Oroprex, Otigem, Oxapro, Petril Plus, Pracidep-S, Pralex, Pramatis, Pramogen, Pramulex, Prasilex, Prasilex Plus, Pratal, Premalex, Prilect, Psychopram, Purlex, Raldon, Ratice, Recita, Reconter, Remis, Rempec, Reposil, Restaural, Retabliss, Rualalit, S Zetalo, S-Celepra, S-Citapram, S-Oropram, SC-Talo, Savandra, Scippa, Scitalax, Scitoplex, Secita, Selective, Selectra, Serocover, Serodeps, Seroplex, Serpentil, Servenon, Sevpram, Sipralexa, Sitalom, Sitela, Slesodex, Solatcit, Somnolex, Sosecit, Stalopam, Starcitin, Symescital, Talo, Talocalm, Talpram, Tepram, Tiopram, Tresus, Unitram, Vidapram, Zelax, Zendor, Zenvas, Zepax, Zepira, Zitolex, Zytomil.

Referenties

---

1. Kirino, E. (2012). Escitalopram for the management of major depressive disorder: A review of its efficacy, safety, and patient acceptability. Patient Preference and Adherence, 6, 853-861. ↩︎.
2. Allergan USA, Inc. (2022). Celexa (citalopram) tablets [Prescribing information]. Madison, NJ:. Retrieved from Revised Feb 2022. Accessed August 21, 2023. ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎.
3. AbbVie, Inc Lexapro (escitalopram tablet, film coated; escitalopram solution) [Prescribing information]. U.S. Food and Drug Administration website. . Revised May 2023. Accessed August 21, 2023. ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎.
4. Bousman, C.A., Stevenson, J.M., Ramsey, L.B., Sangkuhl, K., Hicks, J.K., Strawn, J.R., Singh, A.B., Ruaño, G., Mueller, D.J., Tsermpini, E.E., Brown, J.T., Bell, G.C., Leeder, J.S., Gaedigk, A., Scott, S.A., Klein, T.E., Caudle, K.E., & Bishop, J.R. (2023). Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for CYP2D6, CYP2C19, CYP2B6, SLC6A4, and HTR2A Genotypes and Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressants. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 114(1), 51-68. ↩︎.
5. Beaulieu, A. M., Tabasky, E., & Osser, D. N. (2019). The psychopharmacology algorithm project at the Harvard South Shore Program: An algorithm for adults with obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 281, 112583. ↩︎.
6. Osser, D (2020). Posttraumatic stress algorithm. Psychopharm. Mobi. ↩︎.
7. Osser, D. (2020). Social Anxiety Disorder algorithm. Psychopharm. Mobi. ↩︎.
8. Bielski, R. J., Ventura, D., & Chang, C. C. (2010). Baseline anxiety effect on outcome of SSRI treatment in patients with severe depression: escitalopram vs paroxetine. Current Medical Research and Opinion, 26(3), 605-613. ↩︎.
9. National Institute for Health and Care Excellence. (2020 Update). Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management (Clinical guideline [CG113]). Retrieved from ↩︎.
10. Datapharm. (n.d.). Cipralex 10 mg film-coated tablets. Electronic Medicines Compendium. Retrieved from ↩︎.
11. Carlini, S. V., Lanza di Scalea, T., McNally, S. T., Lester, J., & Deligiannidis, K. M. (2022). Management of Premenstrual Dysphoric Disorder: A Scoping Review. international Journal of Women’s Health, 14, 1783-1801. ↩︎.
12. Drye, L. T., Ismail, Z., Porsteinsson, A. P., Rosenberg, P. B., Weintraub, D., Marano, C., Pelton, G., Frangakis, C., Rabins, P. V., Munro, C. A., Meinert, C. L., Devanand, D. P., Yesavage, J., Mintzer, J. E., Schneider, L. S., Pollock, B. G., Lyketsos, C. G., & CitAD Research Group. (2012). Citalopram for agitation in Alzheimer’s disease: Design and methods. Alzheimer’s & Dementia, 8(2), 121–130. ↩︎.
13. SwitchRx. (n.d.). Antidepressants. Retrieved from ↩︎.
14. Puzantian, T., Carlat, D. (2020). Medication Fact Book for Psychiatric Practice, Fifth Edition. United States: Carlat Publishing, LLC. ↩︎ ↩︎
15. Taylor, D. M., Barnes, T. R. E., & Young, A. H. (2021). The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry (14th ed.). Wiley-Blackwell. ↩︎
16. Hutton, L. M. J., Cave, A. J., St-Jean, R., & Banh, H. L. (2017). Should We Be Worried About QTc Prolongation Using Citalopram? A Review. Journal of Pharmacy Practice, 30(3), 353-358. . ↩︎.
17. Gerlach, L. B., Kales, H. C., Maust, D. T., Chiang, C., Stano, C., Choe, H. M., & Zivin, K. (2017). Unintended Consequences of Adjusting Citalopram Prescriptions Following the 2011 FDA Warning. The American journal of geriatric psychiatry: official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry, 25(4), 407–414. ↩︎.
18. Funk, K. A., & Bostwick, J. R. (2013). A Comparison of the Risk of QT Prolongation Among SSRIs. Annals of Pharmacotherapy, 47(10), 1330-1341. . ↩︎.
19. Hale, T. W., Krutsch, K. (2022). Hale’s Medications & Mothers’ Milk 2023: A Manual of Lactational Pharmacology. United States: Springer Publishing Company, Incorporated. ↩︎ ↩︎