Gastro-intestinale bijwerkingen van antidepressiva: mechanismen, vergelijking en beheersstrategieën

In het kort

Gastro-intestinale (GI) bijwerkingen zijn de meest voorkomende
ongewenste effecten van antidepressiva en de belangrijkste oorzaak van
vroegtijdige behandelingsonderbreking. Misselijkheid treft ongeveer 25 % van
de patiënten die SSRI’s/SNRI’s gebruiken. Duloxetine heeft het hoogste
risico op misselijkheid van alle veelgebruikte antidepressiva; vilazodone
heeft het hoogste risico op diarree; en mirtazapine is een van de
best verdraagbare middelen voor het GI-stelsel.

• GI-profielen in een oogopslag:
  • Beste algehele GI-verdraagbaarheid:
    • Mirtazapine (geen significante misselijkheid, diarree of anorexie,
      maar verhoogt eetlust en gewicht)
    • Bupropion (minimale serotonerge GI-effecten; weinig misselijkheid,
      geen significante diarree)
    • Agomelatine (omzeilt serotonerge GI-routes; geen significante
      misselijkheid of droge mond)
  • Hoogste risico op misselijkheid: duloxetine,
    levomilnacipran, vilazodone
    • Alternatieven met minder misselijkheid: mirtazapine, trazodon,
      agomelatine, bupropion
  • Hoogste risico op diarree: vilazodone, sertraline
    • De meeste SNRI’s, TCA’s en mirtazapine verhogen de kans op diarree
      niet significant
  • Hoogste risico op obstipatie: amitriptyline,
    clomipramine, reboxetine
    • De meeste SSRI’s (met uitzondering van paroxetine) geven geen
      verhoogd risico op obstipatie
  • Hoogste risico op droge mond: amitriptyline,
    reboxetine, trazodon
    • Vortioxetine en agomelatine geven geen significante droge mond

• Belangrijkste klinische aanbevelingen:
  • Middelkeuze op basis van patiëntprofiel:
    • Bij patiënten die gevoelig zijn voor misselijkheid:
      • Geef de voorkeur aan mirtazapine, agomelatine of bupropion
      • Vermijd duloxetine, venlafaxine, vilazodone
    • Bij patiënten met PDS-D of diarreegevoeligheid:
      • Geef de voorkeur aan lage doses amitriptyline of mirtazapine
      • Vermijd sertraline, vilazodone, fluvoxamine
    • Bij patiënten met PDS-C of ouderen met anticholinerge belasting:
      • Geef de voorkeur aan fluoxetine, sertraline of escitalopram
      • Vermijd amitriptyline, clomipramine, reboxetine, paroxetine
  • Begin laag, verhoog langzaam: start met de laagst
    werkzame dosis en titreer geleidelijk op om piekstimulatie van serotonerge
    receptoren in de darm te beperken
  • Informeer vroegtijdig en stel realistische verwachtingen:
    adviseer patiënten dat serotonerge misselijkheid doorgaans binnen 1–2
    weken verdwijnt door desensitisatie van 5-HT3-receptoren; een concrete
    tijdlijn en een positieve formulering verminderen nocebo-gerelateerde
    klachten en voortijdig staken van de behandeling.
  • Overweeg omzetting indien GI-klachten aanhouden: als
    GI-klachten ondanks dosisoptimalisatie en ondersteunende maatregelen
    langer dan 3–4 weken aanhouden, schakel dan over op een beter verdraagbaar
    middel in plaats van af te wachten op spontane resolutie.
• Essentiële klachtspecifieke maatregelen:
  • Misselijkheid:
    • Innemen bij de maaltijd, gember (~1 g/dag), inname ’s avonds
    • Bij aanhoudende klachten waarbij omzetting geen optie is: ondansetron
      4 mg zo nodig (PRN) of augmentatie met lage doses mirtazapine
  • Diarree:
    • Dieetaanpassingen (vermijd cafeïne/lactose), loperamide zo nodig (PRN)
    • Overweeg omzetting van sertraline/vilazodone naar een middel met
      lager risico
  • Obstipatie:
    • Eerste keuze: meer vezels, voldoende vochtinname en meer bewegen
    • Als niet-farmacologische maatregelen onvoldoende zijn: macrogol (PEG)
      17 g per dag; overweeg omzetting van TCA’s naar SSRI’s
  • Droge mond:
    • Regelmatig kleine slokjes water, suikervrije kauwgom,
      speekselvervangers
    • Fluoridespoeling ter bescherming van het gebit
    • Pilocarpine bij ernstige refractaire gevallen

Inleiding

• GI-bijwerkingen treden vroeg op, doorgaans in de eerste weken van de
  behandeling, wanneer het risico op non-adherentie het grootst is ^[1]
• SSRI’s worden vaker geassocieerd met misselijkheid, verminderde eetlust
  en diarree; TCA’s geven vaker aanleiding tot obstipatie, droge mond en
  gewichtstoename door anticholinerge effecten ^[2–4]
  • Onder de SSRI’s heeft sertraline een hogere incidentie van diarree
    vergeleken met andere SSRI’s
  • Onder de SNRI’s wordt venlafaxine geassocieerd met hogere percentages
    misselijkheid en braken vergeleken met duloxetine
• Het hoge nocebo-percentage (71 % incidentie van ongewenste
  voorvallen in placebogroepen) onderstreept het belang van het stellen van
  realistische verwachtingen en het geven van concrete tijdlijnen voor de
  resolutie van bijwerkingen ^[5]
  • Artsen dienen patiënten te informeren over zowel de frequentie van
    veelvoorkomende gastro-intestinale voorvallen als de aanzienlijke bijdrage
    van expectatie-gerelateerde klachten.
• Emotionele veranderingen kunnen darmklachten veroorzaken en vice versa,
  via de microbioom-darm-hersenas ^[6,7]
• Patiënten met een depressieve stoornis (MDD) presenteren zich
  veelvuldig met gastro-intestinale somatische klachten als onderdeel van
  hun depressief beeld ^[2]

Mechanismen
van antidepressivum-geïnduceerde GI-bijwerkingen

De darm-hersenas
en perifeer serotonine

• De darm bevat het grootste deel van het serotonine (5-HT) in het
  lichaam, dat voornamelijk wordt geproduceerd door enterochromaffine (EC)
  cellen; serotonerge signalering is essentieel voor de fysiologische
  gastro-intestinale motiliteit ^[8,9]
• De serotonine-transporter (SERT) komt tot expressie in zowel het
  GI-stelsel als het centraal zenuwstelsel (CZS) ^[1,2]
• Geneesmiddelen die SERT remmen, verhogen daardoor de
  serotoninebeschikbaarheid in beide compartimenten, waardoor GI-effecten
  behoren tot de meest voorspelbare farmacologische consequenties van
  serotonerge antidepressiva.

Serotonerge routes

• Serotonerge modulatie is het dominante mechanisme achter
  antidepressivum-geïnduceerde misselijkheid/braken, diarree en
  buikpijn ^[2,3,10]
• Geneesmiddelen die de serotoninespiegels of serotoninereceptoren
  beïnvloeden, hebben de hoogste incidentie van misselijkheid en braken ^[3]

Misselijkheid
en braken: 5-HT3-receptor-gemedieerde emesis

• De 5-HT3-receptor is uniek onder de serotoninereceptoren omdat het een ligand-gated ionkanaal is dat snelle synaptische transmissie medieert ^[11]

• Deze receptoren zijn in hoge dichtheid aanwezig op twee kritieke locaties:

  • De Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) van de area postrema in de hersenstam, die buiten de bloed-hersenbarrière ligt en chemisch toegankelijk is voor de circulatie
  • Vagale afferente uiteinden langs het slijmvlies van het maagdarmkanaal

• Verhoogde 5-HT stimuleert 5-HT3-receptoren op vagale afferenten, wat signalen naar de emetische centra in de hersenstam activeert en zo de misselijkheids- en braakrespons initieert ^[1,11]

• Klinische implicaties:

  • Tolerantie voor misselijkheid:
    • De initiële misselijkheid die door SSRI’s wordt veroorzaakt, verdwijnt doorgaans binnen 7–14 dagen.
    • Chronische stimulatie van 5-HT3-receptoren leidt tot desensitisatie; de receptoren “dempen als het ware het volume” van het emetische signaal ^[12]
  • Mirtazapine als anti-emeticum:
    • Mirtazapine is een 5-HT3-antagonist — dit verklaart de associatie met significant lagere percentages misselijkheid
    • Het wordt off-label ingezet als anti-emeticum bij palliatieve zorg en hyperemesis gravidarum ^[13–15]
  • Ondansetron en 5-HT3-antagonisten in de klinische praktijk:
    • Ondansetron maakt gebruik van diezelfde receptorroute en is de standaard zorg bij chemotherapie-geïnduceerde misselijkheid
    • Het kan zo nodig (PRN) worden toegediend in een dosis van 4–8 mg om antidepressivum-geïnduceerde misselijkheid direct te counteren

Motiliteit en diarree: 5-HT4-receptor

• SERT-remming in de darm verhoogt de lokale 5-HT-beschikbaarheid, waardoor de peristaltiek versnelt en de vloeistofafscheiding in het darmlumen toeneemt ^[1]
• De 5-HT4-receptor bevordert de afgifte van acetylcholine en stimuleert de colonmotiliteit ^[16,17]
  • Dit uit zich klinisch als diarree of losse ontlasting, een bijwerking die met name opvalt bij middelen zoals sertraline en vilazodone.
• Klinische implicaties:
  • Het pro-kinetische effect van 5-HT4-stimulatie kan therapeutisch worden benut:
  • SSRI’s zijn vaak de voorkeursmedicatie bij patiënten met obstipatie-predominant prikkelbaredarmsyndroom (IBS-C), waarbij de gastro-intestinale bijwerking de behandeling wordt ^[18,19]

Anticholinerge routes

• Muscarinereceptorblokkade is het primaire mechanisme dat ten grondslag ligt aan antidepressivum-geïnduceerde obstipatie en draagt bij aan een droge mond ^[2,3,20]
• Tricyclische antidepressiva (TCA’s) en paroxetine blokkeren competitief de muscarinere acetylcholinereceptoren (met name de M2- en M3-subtypen) in de darm, waardoor ^[21,22]
  • Gladde spiercontractie wordt geremd
  • De intestinale transittijd wordt verlengd
  • Mucosale secreties worden verminderd

Obstipatie

• TCA’s hebben de sterkste anticholinerge belasting en vertonen de hoogste incidentie van obstipatie in een netwerkmeta-analyse ^[3]
• De meerderheid van de antidepressiva liet hogere obstipatiesnelheden zien ten opzichte van placebo, met als opmerkelijke uitzondering de meeste SSRI’s, wat consistent is met de lagere perifere anticholinerge activiteit van deze klasse ^[3]
• Deze dissociatie (TCA’s als driver van obstipatie versus SSRI’s als driver van diarree) weerspiegelt de contrasterende invloed van anticholinerge versus serotonerge routes op de darmmotiliteit ^[3,20]

Droge mond

• Parasympathische stimulatie bevordert de speekselafscheiding via cholinerge transmissie op M3-muscarinereceptoren
  • Anticholinerge middelen zoals amitriptyline en paroxetine blokkeren deze route, waardoor de speekselflow afneemt
• SSRI’s veroorzaken een droge mond door de samenstelling van speekseleiwitten te veranderen in plaats van de secretievolumes direct te onderdrukken ^[2,23]

Noradrenerge routes

• Norepinefrine vertraagt doorgaans de maaglediging en de intestinale transit (de “vecht-of-vluchtreactie” leidt bloed weg van de darm en vermindert de spijsverteringsactiviteit), wat kan bijdragen aan obstipatie.
• Norepinefrine kan aanvankelijk ook een eetlustonderdrukkend effect hebben (sommige patiënten die SNRI’s gebruiken, rapporteren in een vroeg stadium verminderde eetlust of gewichtsverlies).
• Norepinefrine-accumulatie in de hersenstam kan via remming van parasympathische speekselneuronen tevens bijdragen aan de hogere percentages droge mond die worden waargenomen met SNRI’s in vergelijking met SSRI’s ^[2]

Histaminerge routes

• H1-receptorantagonisme—samen met 5-HT3- en 5-HT2A-antagonisme—draagt bij aan het beschermende effect tegen nausea en braken dat wordt waargenomen bij middelen zoals mirtazapine, trazodon en amitriptyline ^[2,3,24]
• H1-antagonisme stimuleert echter tegelijkertijd de eetlust en bevordert gewichtstoename ^[2,25]

Dosis-responsrelaties

• Gastro-intestinale effecten nemen niet altijd lineair toe met de dosis ^[3]
  • Lineaire dosisafhankelijke toename: Citalopram, fluoxetine, levomilnacipran en venlafaxine vertonen dosisafhankelijke toenames in nausea/braken; alle middelen met significante droge mond vertonen dosisafhankelijke toenames binnen de gebruikelijke therapeutische bereiken ^[3]
  • Omgekeerde U-vormige curve: Duloxetine en vortioxetine vertonen nausea/braken met een piek bij middelhoge doses, gevolgd door een afname bij hogere doses; fluoxetine vertoont een omgekeerde U-vorm voor diarree ^[3]
  • Vlakke of dalende curven: Escitalopram, paroxetine en sertraline vertonen een lichte afname in het risico op nausea bij hogere doses ^[3]
• Klinische implicaties:
  • Dosisaanpassing kan specifieke gastro-intestinale symptomen selectief verminderen
  • De optimale dosis voor tolerabiliteit volgt niet altijd de aanname dat “lager altijd beter” is ^[3]

Vergelijking van het risico op gastro-intestinale bijwerkingen bij antidepressiva

Gastro-intestinale bijwerkingenprofielen van antidepressiva

Oddsratio’s versus placebo tijdens acute behandeling (6–12 weken). Gebaseerd op netwerkmeta-analysegegevens van Wen et al. (2025) en paarsgewijze meta-analyse van Oliva et al. (2021).

Risiconiveau: — Niet significant · ↑ OR 1,0–1,99 · ↑↑ OR 2,0–2,99 · ↑↑↑ OR 3,0–3,99 · ↑↑↑↑ OR ≥4,0

Antidepressivum	Nausea / braken	Diarree	Obstipatie	Droge mond	Anorexie	Dyspepsie
SSRI’s
Fluoxetine	↑	↑	—	↑	↑↑↑↑	↑
Sertraline	↑↑	↑↑	—†	↑	↑↑	↑↑
Paroxetine	↑↑	↑	↑↑	↑↑	↑↑↑	↑
Citalopram	↑↑	↑↑	—	—‡	—	—
Escitalopram	↑↑	↑	—	—‡	↑↑	↑↑
Fluvoxamine	↑↑↑	↑↑↑	↑↑↑↑§	↑	↑↑↑↑	—
Vilazodone	↑↑↑	↑↑↑	—	—	—	—
SNRI’s
Venlafaxine	↑↑↑	—	↑↑↑	↑↑	↑↑↑	—
Duloxetine	↑↑↑↑	—‖	↑↑	↑↑	↑↑↑↑	—
Desvenlafaxine	↑↑	—	↑↑	↑↑	↑↑	—
Levomilnacipran	↑↑↑	—	↑↑↑	↑	—	—
Milnacipran	—	—	↑↑	↑↑	—	—
TCA’s
Amitriptyline	—	—	↑↑↑↑	↑↑↑↑	↑↑↑↑§	↑↑↑↑
Clomipramine	↑↑	—	↑↑↑↑	↑↑↑	—	—
NaSSA
Mirtazapine	—	—	↑↑	↑↑↑	—	—
Overige
Bupropion	↑	—	↑↑	↑↑	—	—
Trazodon	—	—	↑↑	↑↑↑↑	—	—
Vortioxetine	↑↑↑	—	—‖	—	↑↑	—
Reboxetine	↑	—	↑↑↑↑	↑↑↑↑	↑↑↑↑	—
Agomelatine	—	↑↑	↑↑↑	—	—	—
Nefazodon	↑↑	—	↑↑↑	—	—	—

Voetnoten
^† Obstipatie door sertraline: niet significant in de netwerkmeta-analyse (OR = 1,04), maar significant in de paarsgewijze analyse (OR = 2,38, BI 1,58–3,60).
^‡ Droge mond bij citalopram/escitalopram: de OR’s in de netwerkanalyse waren technisch niet significant (respectievelijk OR = 1,51 en 1,44), maar escitalopram was significant in de paarsgewijze analyse (OR = 1,77).
^§ Anorexie bij amitriptyline (OR = 8,23) en obstipatie bij fluvoxamine (OR = 4,00): gebaseerd op zeer beperkte gegevens met brede geloofwaardigheidsintervallen. Interpreteer als hoog risico, maar met lage zekerheid.
^‖ Diarree bij duloxetine en obstipatie bij vortioxetine: niet significant in Wen (netwerkmeta-analyse; CrI overschrijdt 1,0) maar significant in Oliva (paarsgewijze meta-analyse). Cellen weergegeven als “—” op basis van de primaire bron.
^* Dyspepsie: Wen et al. (2025) en Oliva et al. (2021) rapporteren uiteenlopende bevindingen—zie Methodologische overwegingen in de hoofdtekst.
Bronnen: Wen et al. (2025); Oliva et al. (2021)

Nausea en braken

• Nausea en braken zijn de meest voorkomende gastro-intestinale bijwerkingen van antidepressieve behandeling en de meest frequente reden voor vroegtijdige behandelstaking ^[3,26]

Rangschikking van misselijkheids- en braakrisico per antidepressivum

Risicocategorie	Antidepressivum	OR (95% CrI)
Hoogste risico (OR ≥3,5)	Duloxetine	4,38 (3,58–5,38)
	Levomilnacipran	3,82 (2,54–5,91)
	Vilazodone	3,65 (2,62–5,12)
Hoog risico (OR 3,0–3,49)	Vortioxetine	3,26 (2,64–4,04)
	Venlafaxine	3,16 (2,67–3,77)
	Fluvoxamine	3,03 (1,84–5,05)
Matig risico (OR 2,0–2,99)	Sertraline	2,65 (2,13–3,28)
	Paroxetine	2,64 (2,29–3,05)
	Clomipramine	2,51 (1,45–4,39)
	Nefazodone	2,29 (1,21–4,51)
	Desvenlafaxine	2,23 (1,37–3,66)
	Citalopram	2,11 (1,64–2,69)
	Escitalopram	2,08 (1,66–2,60)
Laag risico (OR 1,0–1,99)	Fluoxetine	1,86 (1,58–2,18)
	Bupropion	1,45 (1,09–1,93)
	Reboxetine	1,43 (1,04–1,98)
Geen significant risico	Trazodon	1,11 (0,66–1,84)
	Amitriptyline	1,09 (0,73–1,60)
	Milnacipran	1,07 (0,58–1,95)
	Agomelatine	1,03 (0,73–1,44)
	Mirtazapine	0,78 (0,55–1,11)

^a CrI = 95 % Bayesiaans geloofwaardigheidsinterval afkomstig uit netwerk-meta-analyse. Vetgedrukte OR (oddsratio)’s = statistisch significant ten opzichte van placebo. Gegevens uit Wen et al. (2025); Oliva et al. (2021) voor tweedegeneratiemiddelen.

• Klinische aandachtspunten:
  • Duloxetine: heeft het hoogste misselijkheidsrisico van alle gangbare antidepressiva ^[2,3]
  • Vortioxetine: misselijkheid is dosisafhankelijk — het risico stijgt sterk van 5 mg naar 10 mg, waarna het plateaus bereikt of afneemt bij hogere doses (omgekeerde U-curve) ^[3]
    • Starten met 5 mg en langzaam ophogen verbetert de vroege verdraagbaarheid aanzienlijk
  • SSRI’s:
    • Fluoxetine heeft het laagste misselijkheidsrisico onder de SSRI’s
    • Sertraline en paroxetine vertonen een hoger risico ^[3]
    • Paroxetine en venlafaxine worden minder goed verdragen dan sertraline en escitalopram wat betreft het totale bijwerkingenprofiel bij angst- en depressieve stoornissen ^[5]
  • Mirtazapine: vertoont geen significant verband met misselijkheid en kan actieve anti-emetische eigenschappen hebben via 5-HT3-antagonisme ^[2,3]
  • Trazodon, amitriptyline en agomelatine: vertonen geen significant misselijkheidsrisico ten opzichte van placebo, waarschijnlijk door antihistaminerge (H1)- en 5-HT2A-antagonistische eigenschappen ^[3]
• Doseertips:
  • Voor middelen met een lineaire dosis-responsrelatie (citalopram, fluoxetine, levomilnacipran, venlafaxine) is langzame optitratie essentieel — hogere doses geven proportioneel meer misselijkheid ^[3]
  • Voor middelen met een vlakke curve (escitalopram, paroxetine, sertraline) is misselijkheid reeds aanwezig bij lage doses en neemt deze niet duidelijk toe — het ontwikkelen van tolerantie is hier de strategie, niet dosisaanpassing

Diarree

• Antidepressiva die diarree veroorzaken, leiden doorgaans niet tevens tot obstipatie (en omgekeerd), hetgeen wijst op onderscheiden werkingsmechanismen ^[2]

Rangschikking van diarreerisico per antidepressivum

Risicocategorie	Antidepressivum	OR (95% CrI)
Hoogste risico (OR ≥3,0)	Vilazodone	3,88 (2,69–5,64)
	Fluvoxamine	3,15 (1,30–7,59)
Hoog risico (OR 2,0–2,99)	Sertraline	2,90 (2,23–3,74)
	Citalopram	2,60 (1,53–4,47)
	Agomelatine	2,17 (1,09–4,47)
Matig risico (OR 1,5–1,99)	Fluoxetine	1,95 (1,56–2,44)
	Escitalopram	1,87 (1,36–2,66)
	Paroxetine	1,62 (1,34–1,97)
Geen significant risico	Duloxetine, mirtazapine, vortioxetine, venlafaxine, bupropion, trazodon, amitriptyline, desvenlafaxine, levomilnacipran, reboxetine, nefazodone	OR (oddsratio)’s niet-significant

Gegevens uit Wen et al. (2025). Noot: Oliva et al. (2021) vonden 5 antidepressiva met significant diarreerisico — sertraline (OR (oddsratio) = 2,33), fluvoxamine (OR (oddsratio) = 2,29), escitalopram (OR (oddsratio) = 1,91), citalopram (OR (oddsratio) = 1,64) en duloxetine (OR (oddsratio) = 1,60); duloxetine bereikte significantie bij Oliva maar niet bij Wen (OR (oddsratio) = 1,43, CrI 0,998–2,01, grenswaarde).

• Klinische aandachtspunten:
  • Sertraline: consistent het SSRI met het hoogste diarreerisico in twee grote meta-analyses ^[2,3]
  • Vilazodone: heeft het hoogste absolute diarreerisico van alle middelen (OR (oddsratio) = 3,88) ^[3]
    • Het duale SSRI + 5-HT1A-partieel agonistmechanisme versterkt de enterische serotonergische stimulatie
  • Het diarreerisico neemt dosisafhankelijk toe voor escitalopram, fluoxetine, paroxetine en sertraline ^[3]
  • Bij PDS-D (prikkelbare darmsyndroom met diarree als dominant symptoom):
    • Vermijden: sertraline, vilazodone, fluvoxamine
    • Voorkeur: lage dosis amitriptyline, mirtazapine, of een middel met obstiperende eigenschappen
  • Bij PDS-C (prikkelbare darmsyndroom met obstipatie als dominant symptoom): sertraline kan een dubbel therapeutisch doel dienen

Obstipatie

• Obstipatie is het dominante gastro-intestinale effect van anticholinerge antidepressiva (TCA’s, paroxetine) en middelen met noradrenerge heropnameremming (SNRI’s, reboxetine) ^[3]
• In tegenstelling tot serotonergische misselijkheid kan anticholinerge obstipatie bij voortgezette behandeling mogelijk niet in significante mate verminderen, hoewel systematische langetermijngegevens beperkt zijn ^[2]

Rangschikking van obstipatirisico per antidepressivum

Risicocategorie	Antidepressivum	OR (95% CrI)
Hoogste risico (OR ≥4,0)	Amitriptyline	4,47 (3,22–6,34)
	Clomipramine	4,33 (2,17–8,98)
	Reboxetine	4,02 (2,90–5,51)
	Fluvoxamine	4,00 (1,37–12,5)
Hoog risico (OR 3,0–3,99)	Levomilnacipran	3,77 (1,99–7,57)
	Venlafaxine	3,19 (2,41–4,30)
	Agomelatine	3,14 (1,45–7,21)
	Nefazodone	3,05 (1,52–6,34)
Matig risico (OR 2,0–2,99)	Milnacipran	2,57 (1,23–5,63)
	Mirtazapine	2,55 (1,49–4,38)
	Paroxetine	2,38 (1,92–2,99)
	Bupropion	2,38 (1,27–4,52)
	Trazodon	2,37 (1,28–4,36)
	Desvenlafaxine	2,35 (1,36–4,25)
	Duloxetine	2,33 (1,71–3,17)
Geen significant risico	Vortioxetine, fluoxetine, sertraline, citalopram, escitalopram	OR (oddsratio)’s niet significant

Gegevens afkomstig van Wen et al. (2025). Noot: Oliva et al. (2021) vond bij 10 van de 15 tweedegeneratie-antidepressiva een significant obstipatirisico (TCA’s niet inbegrepen); Oliva rapporteerde significant obstipatirisico voor sertraline (OR (oddsratio) = 2,38, BI (betrouwbaarheidsinterval) 1,58–3,60) en vortioxetine (OR (oddsratio) = 1,59, BI (betrouwbaarheidsinterval) 1,17–2,17), die beide niet significant waren in Wen. Fluvoxamine was dan weer niet significant in Oliva, maar bereikte wel significantie in Wen (met brede CrI). Deze verschillen tussen studies weerspiegelen vermoedelijk uiteenlopende analysemethoden en steekproefsamenstelling.

• Klinische aandachtspunten:
  • TCA’s: dragen het hoogste obstipatirisico, gedreven
    door een krachtige blokkade van muscarinereceptoren die de colonpassage vertraagt ^[3,27]
  • SNRI’s: dragen als klasse een substantieel obstipatirisico,
    vermoedelijk via norepinefrine-gemedieerde afname van de colonmotiliteit ^[3]
  • SSRI’s:
    • Paroxetine: het enige SSRI met consistent significant obstipatirisico
      in twee grote meta-analyses, wat de hogere anticholinerge belasting binnen
      deze klasse weerspiegelt ^[2,3]
      • Het obstipatirisico neemt toe met de dosis ^[3]
    • Fluoxetine, citalopram en escitalopram: verhoogden het obstipatirisico
      niet significant in twee grote meta-analyses — bij voorkeur te overwegen
      wanneer obstipatie een aandachtspunt is ^[2,3]
    • Sertraline: tegenstrijdige evidentie — kan een zeker obstipatirisico
      met zich meebrengen, met name bij hogere doseringen; monitor de patiënt
      en overweeg alternatieven indien klachten optreden ^[2,3]

Droge mond

• Anders dan serotonerg misselijkheid, vermindert droge mond niet
  voorspelbaar bij voortgezet gebruik
• Langetermijngevolgen omvatten tandcariës, orale infecties en
  verminderde kwaliteit van leven ^[28]

Rangschikking van risico op droge mond per antidepressivum

Risicocategorie	Antidepressivum	OR (95% CrI)
Hoogste risico (OR ≥4,0)	Amitriptyline	7,89 (5,68–11,00)
	Reboxetine	4,12 (2,93–5,80)
	Trazodon	4,01 (2,30–7,03)
	Clomipramine	3,93 (2,20–7,04)
Hoog risico (OR 2,5–3,99)	Mirtazapine	3,15 (2,03–4,88)
	Venlafaxine	2,60 (1,96–3,46)
	Duloxetine	2,59 (1,89–3,55)
Matig risico (OR 1,5–2,49)	Bupropion	2,43 (1,68–3,54)
	Milnacipran	2,23 (1,16–4,27)
	Paroxetine	2,02 (1,63–2,51)
	Sertraline	1,76 (1,28–2,43)
	Fluoxetine	1,55 (1,19–2,02)
Grenswaarde / niet significant	Citalopram	1,51 (1,00–2,27) — CrI raakt 1,0
	Escitalopram	1,44 (1,00–2,08) — CrI raakt 1,0
Geen significant risico	Vortioxetine, agomelatine, nefazodone, vilazodone, desvenlafaxine, levomilnacipran	OR (oddsratio)’s niet significant

Gegevens afkomstig van Wen et al. (2025). Noot: citalopram en escitalopram behoorden niet tot de 12 geneesmiddelen die als statistisch significant werden vermeld in de Wen-analyse, hoewel hun puntschattingen boven 1,0 liggen. Oliva et al. (2021) vond droge mond bij escitalopram significant (OR (oddsratio) = 1,77, BI (betrouwbaarheidsinterval) 1,32–2,37), maar niet bij citalopram, fluoxetine of mirtazapine. Opvallend is dat mirtazapine niet significant was voor droge mond in Oliva, maar wel significant in Wen (OR (oddsratio) = 3,15), vermoedelijk als gevolg van verschillende analysemethoden en de opname van aanvullende vergelijkingsmiddelen in het netwerk.

• Klinische aandachtspunten:
  • Amitriptyline: draagt het hoogste risico op droge mond —
    bijna 8× de oddsverhouding ten opzichte van placebo — consistent met
    zijn krachtige bindingsaffiniteit voor muscarinereceptoren ^[3,28]
  • Trazodon: vertoont een onverwacht hoog risico op droge mond
    ondanks minimale anticholinerge activiteit
    • Vermoedelijk gemedieerd via α1-adrenerge blokkade, waardoor de
      parasympathische uitstroom naar de speekselklieren afneemt ^[3]
  • Vortioxetine en agomelatine: vertonen geen
    significant risico op droge mond in beide meta-analyses, waardoor
    zij gunstige opties zijn wanneer xerostomie een aandachtspunt is ^[2,3]

Anorexie / verminderde eetlust

Rangschikking van risico op anorexie / verminderde eetlust per antidepressivum

Risiconiveau	Antidepressivum	OR (95 % CrI) — Wen 2025
Hoogste risico	Reboxetine	5,43 (3,26–9,30)
	Duloxetine	4,57 (3,16–6,69)
	Fluoxetine	4,37 (2,79–7,03)
Hoog risico	Venlafaxine	3,86 (2,65–5,64)
	Paroxetine	3,42 (2,37–5,09)
	Desvenlafaxine	2,67 (1,52–5,00)
	Escitalopram	2,02 (1,18–3,70)
Met voorzichtigheid interpreteren	Amitriptyline	8,23 (2,07–33,2) — breed CrI; slechts 1 studie

Gegevens uit Wen et al. (2025). Opmerking: Oliva et al. (2021) vonden daarnaast significante anorexia voor fluvoxamine (OR (oddsratio) = 6,28 — hoogste in die analyse), citalopram (OR (oddsratio) = 2,62), sertraline (OR (oddsratio) = 2,39) en vortioxetine (OR (oddsratio) = 2,37); voor meerdere middelen werden in de analyse van Wen slechts beperkt studies over anorexia gerapporteerd; afwezigheid uit de tabel impliceert geen afwezigheid van risico.

• Klinische aandachtspunten:
  • Fluoxetine: behoort tot de middelen met het hoogste anorexiarisico ^[25]
    • Het effect is bifasisch — acute eetlustonderdrukking kan na verloop van maanden geleidelijk afnemen
  • Fluvoxamine: heeft het hoogste anorexiarisico onder de SSRI’s waarvoor gegevens beschikbaar zijn ^[2]
  • Duloxetine en venlafaxine: combineren serotonerge anorexia met noradrenerge eetlustonderdrukking, wat hun bijzonder hoog risico verklaart ^[3]

Dyspepsie

• Gegevens over dyspepsie zijn beperkt; slechts enkele antidepressiva (amitriptyline, fluoxetine, paroxetine, sertraline, escitalopram) vertonen significant meer dyspepsie vergeleken met placebo op basis van de beschikbare evidentie ^[2,3]
• Paradoxaal genoeg worden sommige antidepressiva (met name lage doses TCA’s en SSRI’s) therapeutisch ingezet bij functionele dyspepsie ^[29,30]
  • Amitriptyline 50 mg/dag verbeterde de symptomen van functionele dyspepsie, terwijl escitalopram in een multicenter-RCT niet verschilde van placebo ^[29]

Behandeling en therapeutische strategieën

• Zorgen over mogelijke langetermijnbijwerkingen zijn de meest voorkomende reden voor spontane stopzetting van antidepressiva ^[2,3]

Keuze van een antidepressivum op basis van gastro-intestinaal risico

• Een van de meest toepasbare preventieve strategieën is de keuze voor middelen met een gunstiger gastro-intestinaal profiel, afgestemd op de risicofactoren en eerdere verdraagbaarheid van de patiënt
• Gebruik de GI-risicoheatmap en het klinische beslissingskader (zie het gedeelte Vergelijking van GI-profielen) als leidraad bij de initiële middelenkeuze

Keuze van antidepressiva op basis van gastro-intestinaal risicoprofiel: klinisch beslissingskader

Klinische situatie	Voorkeur	Vermijden	Onderbouwing
Reeds bestaande misselijkheid of ernstige gevoeligheid voor misselijkheid	Mirtazapine, trazodon, agomelatine, bupropion	Duloxetine, venlafaxine, vilazodone, vortioxetine (hoge dosis)	Anti-emetisch of misselijkheidsneutraal profiel
IBS-D (diarree-predominant)	Lage dosis amitriptyline, mirtazapine, vortioxetine	Sertraline, vilazodone, fluvoxamine, citalopram	Anticholinerge/obstiperende middelen kunnen IBS-D ten goede komen; middelen met hoog diarreerisico verergeren de klachten
IBS-C (obstipatie-predominant)	Sertraline, fluoxetine, escitalopram	Amitriptyline, clomipramine, venlafaxine, reboxetine, paroxetine	Pro-kinetisch serotonerge werking kan IBS-C ten goede komen; anticholinerge middelen verergeren obstipatie
Oudere patiënt met anticholinerge belasting	Escitalopram, sertraline, vortioxetine, bupropion	Amitriptyline, clomipramine, paroxetine	Minimaliseer de anticholinerge belasting; vermijd middelen die hoog scoren op de Beers-criteria
Ondergewicht of kankergerelateerde anorexia	Mirtazapine	SSRI’s (met name fluoxetine), duloxetine, reboxetine	Eetluststimulering via H1/5-HT2C-antagonisme
Xerostomie of tandheelkundige problemen	Vortioxetine, agomelatine, fluoxetine	Amitriptyline, reboxetine, trazodon, duloxetine	Minimaliseer het risico op droge mond; behoud de speekselproductie
GERD of functionele dyspepsie	Mirtazapine, trazodon; lage dosis amitriptyline (bij functionele dyspepsie)	Duloxetine, vortioxetine, amitriptyline, fluoxetine, paroxetine	Anti-emetische eigenschappen; laag dyspepsierisico. Opmerking: lage dosis amitriptyline heeft RCT-ondersteuning bij functionele dyspepsie

Gastro-intestinale bijwerkingen: overzicht van symptoomspecifiek beleid

GI-bijwerking	Eerste keuze niet-farmacologisch	Eerste keuze farmacologisch	Schakelingsopties
Misselijkheid / braken	Timing van maaltijden, langzame titratie, gember (~1 g/dag)	Ondansetron 4 mg tweemaal daags (BID) zo nodig (PRN); lage dosis mirtazapine (7,5–15 mg)	Bupropion, mirtazapine, agomelatine
Obstipatie	Vezels, voldoende vochtinname, lichaamsbeweging	PEG (MiraLAX); volumevormende middelen (psyllium)	SSRI’s (fluoxetine, sertraline)
Diarree	Dieetaanpassingen, voldoende vochtinname	Loperamide 2–4 mg zo nodig (PRN); dosisreductie	Lage dosis TCA’s, mirtazapine, bupropion
Droge mond	Voldoende vochtinname, suikervrij kauwgom, orale smeermiddelen	Pilocarpine 5 mg driemaal daags (TID) (bij ernstige gevallen)	Vortioxetine, agomelatine, fluoxetine
Dyspepsie	Inname bij maaltijd, antacida	PPI’s (geef de voorkeur aan pantoprazole bij SSRI’s/SNRI’s)	—

Algemene principes

• Anticipeer en informeer:
  • Het stellen van realistische verwachtingen vermindert distress, verhoogt de tolerantie en vermindert vroegtijdig staken van de behandeling.
  • Geef concrete tijdsindicaties: “De meeste patiënten merken dat de misselijkheid aan het einde van de tweede week aanzienlijk afneemt”
  • Een realistische, positieve formulering van mogelijke bijwerkingen (in plaats van uitputtende waarschuwingen) kan nocebo-gedreven symptomen verminderen en de therapietrouw verbeteren ^[5]
• Start laag, verhoog langzaam:
  • Start met de laagst effectieve dosis en titreer geleidelijk ^[12,31]
  • Trage titratie vermindert de piekstimulatie van het serotonerg systeem in het maagdarmkanaal, waardoor de incidentie van vroege misselijkheid en diarree kan afnemen ^[31]
  • Klinische tip: overweeg altijd om te starten op de helft van de beoogde dosis bij SSRI’s en SNRI’s
• Innemen bij de maaltijd:
  • Toediening van het antidepressivum bij een maaltijd kan misselijkheid verminderen, met name bij SSRI’s en SNRI’s
  • Als de patiënt doorgaans het ontbijt overslaat, adviseer dan de inname te verschuiven naar een later tijdstip van de dag in plaats van op een lege maag; zelfs een kleine snack (crackers, toast of een kleine hoeveelheid vet voedsel zoals pindakaas) kan maagirritatie bufferen
  • Dit is verplicht voor vilazodone
    (de biologische beschikbaarheid is significant verminderd zonder voedsel)
• Avonddosering:
  • Voor middelen die misselijkheid veroorzaken, biedt avondtoediening de patiënt de mogelijkheid de piekperiode van misselijkheid slapend door te brengen
    • Paroxetine ’s avonds innemen stelt de patiënt in staat eventuele milde misselijkheid slapend door te komen.
    • Mirtazapine wordt doorgaans voor het slapengaan gegeven vanwege de sedatieve werking, waardoor de patiënt minder bewust is van de eetluststimulerende werking
  • Bijzonder nuttig voor: venlafaxine, duloxetine, vortioxetine
  • Opmerking: sommige middelen (bijv. fluoxetine, bupropion) kunnen insomnie veroorzaken en kunnen beter ’s ochtends worden ingenomen
• Overweeg formuleringsvorm en piekspiegeleffecten:
  • Verlengdewerkingsformuleringen (venlafaxine XR, duloxetine vertraagde afgifte) kunnen piekrelateerde GI-symptomen verminderen in vergelijking met formuleringen met onmiddellijke afgifte ^[32,33]
  • Een systematische review vond echter geen significante verschillen in de frequentie van ongewenste gebeurtenissen (inclusief misselijkheid) tussen onmiddellijke versus verlengde afgifte van venlafaxine ^[34]
  • Klinische tips:
    • Het splitsen van de dosis (ook wanneer de farmacokinetiek dit niet vereist) kan de piekeffecten van serotonine op het maagdarmkanaal verminderen.
    • Als een patiënt twee emetogene geneesmiddelen gebruikt, adviseer dan deze bij verschillende maaltijden in te nemen in plaats van gelijktijdig
    • Bij patiënten met darmresecties of kortedarmsyndroom kan een verlengdewerkingsformulering mogelijk niet volledig worden geabsorbeerd ^[35]
• Gebruik van tijdelijke dosisreductie en dosisafhankelijke effecten:
  • Als GI-symptomen optreden bij een hogere dosis, kan terugkeren naar de eerder getolereerde dosis de symptomen oplossen terwijl het therapeutisch effect behouden blijft (zie Vergelijking van GI-bijwerkingen, dosisresponspatronen) ^[2,3]
  • Bijv.: als een patiënt die sertraline 100 mg gebruikt verhoogt naar 150 mg en braken ontwikkelt, verlaag dan terug naar 100 mg gedurende nog 1–2 weken alvorens de titratie opnieuw te proberen

Symptomatisch beheer per GI-bijwerking

Misselijkheid en braken

• Niet-farmacologische maatregelen
  • Waakzaam afwachten: Gerust de patiënt dat misselijkheid doorgaans binnen 1–2 weken afneemt door desensitisatie van 5-HT3-receptoren
  • Geneesmiddel innemen na het eten, zoals crackers, toast of pindakaas ^[12]
    • Gember (500–1000 mg, capsule of geraspt in thee) heeft bewijs voor anti-emetische effecten via blokkade van 5-HT3-receptoren in de darm ^[36–39]
    • Kleine, frequente maaltijden; overweeg tijdelijk avonddosering
• Schakeling (voorkeursbenadering indien haalbaar)
  • Als misselijkheid na 3–4 weken aanhoudt ondanks dosisoptimalisatie en adjunctieve maatregelen, overweeg dan over te schakelen naar een middel met een lager risico ^[2,3]
    • Bupropion: geen serotonerge activiteit; minimale GI-bijwerkingen
    • Mirtazapine: actief anti-emetisch profiel via 5-HT3-antagonisme; geassocieerd met de minste GI-bijwerkingen onder gangbare antidepressiva
    • Trazodon: neutraal profiel ten aanzien van misselijkheid
    • Agomelatine (indien beschikbaar): melatonerge werking met minimale serotonerge GI-belasting
• Farmacologische benaderingen (wanneer schakeling niet haalbaar is)
  • Reserveer voor patiënten met een bevestigd goed antidepressief effect op het huidige middel waarvoor geen vergelijkbaar alternatief bestaat, of als tijdelijke overbrugging totdat tolerantie zich ontwikkelt
  • 5-HT3-antagonisten:
    • Ondansetron 4–8 mg zo nodig (PRN) (neutraliseert direct het serotonerge mechanisme) ^[40,41]
      • Beschikbaar als oraal desintegrerende tablet (ODT) voor snellere werking; relatief betaalbaar als generiek middel
    • Opmerking:
      • Ondansetron is geassocieerd met QTc-verlenging
      • Vermijd combinatie met psychotrope geneesmiddelen die ook QTc verlengen (bijv. citalopram, escitalopram, ziprasidone, thioridazine) en bij patiënten met andere QTc-risicofactoren
  • Metoclopramide:
    • Bijzonder effectief anti-emeticum omdat het via meerdere mechanismen werkt
      • D2-receptorblokkade ter hoogte van de area postrema (chemoreceptortriggerzone)
      • 5-HT3-receptorblokkade
      • Prokinesische effecten: verhoogt de tonus van de onderste slokdarmsfinkter, verlaagt de tonus van de pylorussfincter en verhoogt de peristaltiek
    • Kan akathisie en (zelden) dystonie veroorzaken; het risico op tardieve dyskinesie is echter niet relevant bij kortdurend gebruik (dagen tot enkele weken)
    • Vermijd behandeling met metoclopramide-tabletten langer dan 12 weken ^[42]
  • Mirtazapine-augmentatie:
    • Lage dosis mirtazapine (7,5–15 mg voor het slapengaan) kan als adjunctieve anti-emetische strategie worden toegevoegd, gebruikmakend van het intrinsieke 5-HT3-antagonisme ^[12,43]
    • Overweeg deze optie wanneer er een andere reden is voor het gebruik van mirtazapine (bijv. insomnie, eetluststimulatie, augmentatie van het antidepressief effect)
  • Protonpompremmers en H2-blokkers:
    • H2-blokkers (bijv. famotidine) of protonpompremmers (bijv. omeprazole, lansoprazole) kunnen misselijkheid door maagzuur verminderen, met name bij patiënten met reeds bestaande GERD of functionele dyspepsie ^[12]
    • Cyproheptadine (H1-blokker met antiserotonerge eigenschappen) wordt soms gebruikt voor de behandeling van GI-hypermotiliteit, hoewel het gebruik ervan vaak wordt beperkt door de sedatieve werking ^[12]
    • Omeprazole en esomeprazole remmen CYP2C19 en kunnen de spiegels van citalopram en escitalopram verhogen; sertralineconcentraties waren significant hoger bij patiënten die behandeld werden met esomeprazole ^[44]
      • Overweeg pantoprazole of lansoprazole wanneer een PPI nodig is

Diarree

• Niet-farmacologische maatregelen
  • Dieetaanpassingen: vermijd cafeïne, lactose en vetrijke voeding; overweeg tijdelijk het BRAT-dieet
  • Vochtinname: zorg voor adequate orale vochtinname en elektrolytenvervanging
  • Probiotica: orale probiotica (bijv. Lactobacillus acidophilus) zijn populaire niet-receptplichtige middelen, maar hun werkzaamheid bij psychotropisch geïnduceerde GI-hypermotiliteit is niet formeel onderzocht ^[12,41]
  • Dosisreductie: indien klinisch haalbaar kan verlaging van de dosis diarree verlichten, gezien het dosisafhankelijke karakter van serotonerge GI-effecten ^[3]
• Schakeling:
  • Bij gebruik van sertraline, vilazodone of fluvoxamine: overweeg over te schakelen naar fluoxetine, citalopram of escitalopram (lager diarreerisico) of naar een niet-serotonerg middel ^[3]
  • Bij patiënten met IBS-D die een antidepressivum nodig hebben, kan een lage dosis TCA (bijv. amitriptyline 10–25 mg) gelijktijdig diarree en comorbide pijn behandelen
  • Ernstige of aanhoudende diarree zonder andere geïdentificeerde etiologie kan aanleiding geven tot staken van het geneesmiddel ^[41]
• Farmacologische benaderingen
  • Loperamide 2–4 mg zo nodig (PRN) (vertraagt de darmpassage) ^[41]
  • Bismutsubsalicylaat (Pepto-Bismol): niet-receptplichtige optie voor milde symptomen ^[41]
  • Voedingsvezels (producten met psylliumvezels): verhoogt de ontlastingsbulk en kan de darmpassage normaliseren ^[41]
  • Cyproheptadine: soms gebruikt voor de behandeling van GI-hypermotiliteit, maar beperkt door de sedatieve werking ^[12,41]

Obstipatie

• Niet-farmacologische maatregelen ^[45]
  • Vochtinname: verhoog de dagelijkse waterinname
  • Voedingsvezels: benadruk vers fruit, groenten, zemelen en volle granen; vezelsupplementen (psyllium, methylcellulose) kunnen worden toegevoegd indien de voedingsinname onvoldoende is
  • Lichamelijke activiteit: regelmatige lichaamsbeweging bevordert de darmperistaltiek
  • Defecatieroutine: moedig een vaste timing en een ontspannen toiletbezoek aan
  • Deze maatregelen dienen proactief te worden aanbevolen bij aanvang van de behandeling voor patiënten aan wie TCA’s of andere sterk obstipatieveroorzakende middelen worden voorgeschreven
• Schakeling
  • Als obstipatie aanhoudt bij gebruik van een TCA, overweeg dan over te schakelen naar een SSRI (over het algemeen gunstiger voor obstipatie, met uitzondering van paroxetine) ^[3]
  • Obstipatie is dosisafhankelijk bij vortioxetine; overweeg dosisreductie ^[2]
  • Fluoxetine en sertraline behoren tot de best getolereerde opties wat betreft het risico op obstipatie ^[2]
• Farmacologische benaderingen
  • Osmotische laxantia:
    • Polyethyleenglycol (PEG/MiraLAX) 17 g per dag (titreer naar effect; aanvang kan tot ~72 uur duren) ^[46,47]
    • Lactulose 15–30 mL/dag (krampen/opgeblazen gevoel zijn frequent)
  • Volumevormende middelen: psyllium (Metamucil), methylcellulose (Citrucel) ^[41,45]
  • Stoolsofteners: docusaatnatrium 100–200 mg per dag (mogelijk minder effectief dan osmotische middelen ^[48])
  • Stimulerende laxantia (kortdurend/rescue): bisacodyl of senna ^[41]
  • Prokinesische middelen (bij refractaire anticholinerge obstipatie):
    • Metoclopramide of bethanechol bieden mechanistisch gerichte strategieën om anticholinerge obstipatie tegen te gaan door stimulatie van de peristaltiek ^[41]

Droge mond (xerostomie)

• Niet-farmacologische maatregelen

  • Vochtinname en speekselstimulatie: ^[45,49]
    • Frequent kleine slokjes water drinken
    • Suikervrij kauwgom of zuigtabletten om de speekselproductie te stimuleren
    • Vermijd cafeïne, alcohol en tabak (die xerostomie verergeren)
  • Speekselvervangers en beschermende maatregelen: ^[49]
    • Kunstmatig speeksel in spray- of gelvorm
    • Fluoridespoeling ter bescherming van het gebit, aangezien droge mond het risico op tandcariës, candidiasis en parodontitis vergroot ^[50]

• Farmacologische benaderingen: bij ernstige gevallen wanneer schakeling geen optie is

  • Pilocarpine 10–30 mg tweemaal daags (BID) of driemaal daags (TID) (cholinerge agonist; stimuleert de speekselafscheiding) ^[51]
  • Cevimeline 30 mg driemaal daags (selectieve M3-muscarinerge agonist; gebruikt bij het syndroom van Sjögren)

• Droge mond heeft de neiging aan te houden tijdens langdurige behandeling en kan actief, voortdurend beheer vereisen ^[12,26]

• Schakeling

  • Vortioxetine en agomelatine zijn de voorkeursmiddelen bij schakeling wanneer xerostomie de primaire reden is — beide vertoonden geen significante droge mond in een van beide meta-analyses ^[3,52]
  • Fluoxetine en citalopram zijn redelijke SSRI-alternatieven met een lagere kans op droge mond ^[3]
  • Opmerking: mirtazapine vertoonde significante droge mond in de Wen-analyse (OR (oddsratio) 3,15), ondanks niet-significante bevindingen in de Oliva-analyse; voorzichtigheid is geboden bij schakeling specifiek vanwege xerostomie ^[3,52]

Wanneer overschakelen op een ander antidepressivum versus wanneer bijwerkingen beheersen

De beslissing om over te schakelen op een ander antidepressivum versus het conservatief beheersen van gastro-intestinale bijwerkingen hangt af van de ernst, het tijdsverloop, de invloed op therapietrouw en de behandelingsrespons, en dient te worden genomen via gezamenlijke besluitvorming ^[12,53]

• Overschakelen verdient de voorkeur wanneer:
  • Gastro-intestinale bijwerkingen ernstig en aanhoudend zijn (>3–4 weken ondanks optimalisatie) of de therapietrouw significant belemmeren ^[53]
    • Misselijkheid persisteert bij ~32 % van de patiënten na 3 maanden, en diarree bij ~45 %, wat erop wijst dat vroege persistentie een betekenisvol signaal is ^[54]
  • De patiënt meerdere gastro-intestinale symptomen tegelijkertijd ervaart (bijv. misselijkheid + diarree) ^[52]
  • Het huidige middel nog geen duidelijke antidepressieve werkzaamheid heeft aangetoond en de verdraagbaarheid een probleem vormt ^[55]
  • De patiënt de gastro-intestinale bijwerkingen als ondraaglijk ervaart of als belemmering om de behandeling voort te zetten ^[26,55,56]
  • Alternatieven met een lager risicoprofiel en vergelijkbare werkzaamheid beschikbaar zijn ^[3,52]
• Beheersen verdient de voorkeur wanneer:
  • Gastro-intestinale symptomen licht tot matig zijn en de patiënt goed reageert op het antidepressivum ^[57]
  • Symptomen recent zijn opgetreden (<2–3 weken) en naar verwachting zullen afnemen door gewenning ^[12]
  • Aanvullende maatregelen (dosisaanpassing, tijdstip van inname, farmacologische adjuvantia) nog niet volledig zijn uitgeput ^[12,57]
  • De patiënt een voorgeschiedenis heeft van therapieresistente depressie met beperkte effectieve behandelingsopties

Referenties

1. Wang, Y., Zhang, Q., Dai, X., Xiao, G., & Luo, H. (2022). Effect of low-dose esketamine on pain control and postpartum depression after cesarean section: A retrospective cohort study. Annals of Palliative Medicine, 11(1), 45–57.

2. Oliva, V., Lippi, M., Paci, R., Del Fabro, L., Delvecchio, G., Brambilla, P., De Ronchi, D., Fanelli, G., & Serretti, A. (2021). Gastrointestinal side effects associated with antidepressant treatments in patients with major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 109, 110266.

3. Wen, S., Yan, Y., Shao, J., Xie, H., Wang, M., Dou, Y., Liu, D., Yang, X., & Ma, X. (2025). Comparative gastrointestinal effects of antidepressants for the acute treatment of adults with major depressive disorder: A network and dose‒response meta-analysis. Translational Psychiatry, 16, 34.

4. Gartlehner, G., Hansen, R. A., Reichenpfader, U., Kaminski, A., Kien, C., Strobelberger, M., Noord, M. V., Thieda, P., Thaler, K., & Gaynes, B. (2011). Drug Class Review: Second-Generation Antidepressants. Oregon Health & Science University.

5. Gosmann, N. P., Costa, M. de A., Jaeger, M. de B., Frozi, J., Spanemberg, L., Manfro, G. G., Cortese, S., Cuijpers, P., Pine, D. S., & Salum, G. A. (2023). Incidence of adverse events and comparative tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors, and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors for the treatment of anxiety, obsessive-compulsive, and stress disorders: A systematic review and network meta-analysis. Psychological Medicine, 53(9), 3783–3792.

6. Cepeda, M. S., Katz, E. G., & Blacketer, C. (2017). Microbiome-Gut-Brain Axis: Probiotics and Their Association With Depression. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 29(1), 39–44.

7. Collins, S. M. (2020). Interrogating the Gut-Brain Axis in the Context of Inflammatory Bowel Disease: A Translational Approach. Inflammatory Bowel Diseases, 26(4), 493–501.

8. Gershon, M. D. (2013). 5-Hydroxytryptamine (serotonin) in the gastrointestinal tract. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes, and Obesity, 20(1), 14–21.

9. Israelyan, N., Colle, A. D., Li, Z., Park, Y., Xing, A., Jacobsen, J. P. R., Luna, R. A., Jensen, D. D., Madra, M., Saurman, V., Rahim, R., Latorre, R., Law, K., Carson, W., Bunnett, N. W., Caron, M. G., & Margolis, K. G. (2019). Effects of Serotonin and Slow-release 5-HTP on Gastrointestinal Motility in a Mouse Model of Depression. Gastroenterology, 157(2), 507–521.e4.

10. Wang, Z., Li, H., Kang, Y., Liu, Y., Shan, L., & Wang, F. (2022). Risks of Digestive System Side-Effects of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Patients with Depression: A Network Meta-Analysis. Therapeutics and Clinical Risk Management, 18, 799–812.

11. Zhong, W., Shahbaz, O., Teskey, G., Beever, A., Kachour, N., Venketaraman, V., & Darmani, N. A. (2021). Mechanisms of Nausea and Vomiting: Current Knowledge and Recent Advances in Intracellular Emetic Signaling Systems. International Journal of Molecular Sciences, 22(11), 5797.

12. Kelly, K., Posternak, M., & Jonathan, E. A. (2008). Toward achieving optimal response: Understanding and managing antidepressant side effects. Dialogues in Clinical Neuroscience, 10(4), 409–418.

13. Ostenfeld, A., Petersen, T. S., Pedersen, L. H., Westergaard, H. B., Løkkegaard, E. C. L., & Andersen, J. T. (2022). Mirtazapine exposure in pregnancy and fetal safety: A nationwide cohort study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 145(6), 557–567.

14. Coskun, M., & Alyanak, B. (2011). Psychiatric Co-morbidity and Efficacy of Mirtazapine Treatment in Young Subjects With Chronic or Cyclic Vomiting Syndromes: A Case Series. Journal of Neurogastroenterology and Motility, 17(3), 305–311.

15. Bétry, C., Etiévant, A., Oosterhof, C., Ebert, B., Sanchez, C., & Haddjeri, N. (2011). Role of 5-HT3 Receptors in the Antidepressant Response. Pharmaceuticals, 4(4), 603–629.

16. HOFFMAN, J. M., TYLER, K., MACEACHERN, S. J., BALEMBA, O. B., JOHNSON, A. C., BROOKS, E. M., ZHAO, H., SWAIN, G. M., MOSES, P. L., GALLIGAN, J. J., SHARKEY, K. A., GREENWOOD–VAN MEERVELD, B., & MAWE, G. M. (2012). Activation of Colonic Mucosal 5-HT4 Receptors Accelerates Propulsive Motility and Inhibits Visceral Hypersensitivity. Gastroenterology, 142(4), 844–854.e4.

17. Mawe, G. M., & Hoffman, J. M. (2013). Serotonin Signaling in the Gastrointestinal Tract:. Nature Reviews. Gastroenterology & Hepatology, 10(8), 473–486.

18. Acharekar, M. V., Guerrero Saldivia, S. E., Unnikrishnan, S., Chavarria, Y. Y., Akindele, A. O., Jalkh, A. P., Eastmond, A. K., Shetty, C., Rizvi, S. M. H. A., Sharaf, J., Williams, K.-A. D., Tariq, M., & Balani, P. (n.d.). A Systematic Review on the Efficacy and Safety of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Gastrointestinal Motility Disorders: More Control, Less Risk. Cureus, 14(8), e27691.

19. Cates, A. N. de, Harmer, C. J., Harrison, P. J., Cowen, P. J., Emmanuel, A., Travis, S., Murphy, S. E., & Taquet, M. (2024). Association between a selective 5-HT4 receptor agonist and incidence of major depressive disorder: Emulated target trial. The British Journal of Psychiatry, 225(3), 371–378.

20. Brambilla, P., Cipriani, A., Hotopf, M., & Barbui, C. (2005). Side-effect profile of fluoxetine in comparison with other SSRIs, tricyclic and newer antidepressants: A meta-analysis of clinical trial data. Pharmacopsychiatry, 38(2), 69–77.

21. Remick, R. A. (1988). Anticholinergic side effects of tricyclic antidepressants and their management. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 12(2–3), 225–231.

22. Ghossein, N., Kang, M., & Lakhkar, A. D. (2025). Anticholinergic Medications. In. StatPearls. StatPearls Publishing.

23. Moore, P. A., & Guggenheimer, J. (2008). Medication-induced hyposalivation: Etiology, diagnosis, and treatment. Compendium of Continuing Education in Dentistry, 29(1), 50–55.

24. Cangemi, D. J., & Kuo, B. (2019). Practical Perspectives in the Treatment of Nausea and Vomiting. Journal of Clinical Gastroenterology, 53(3), 170–178.

25. Gill, H., Gill, B., El-Halabi, S., Chen-Li, D., Lipsitz, O., Rosenblat, J. D., Van Rheenen, T. E., Rodrigues, N. B., Mansur, R. B., Majeed, A., Lui, L. M. W., Nasri, F., Lee, Y., & Mcintyre, R. S. (2020). Antidepressant Medications and Weight Change: A Narrative Review. Obesity, 28(11), 2064–2072.

26. Niarchou, E., Roberts, L., & Naughton, B. D. (2024). What is the impact of antidepressant side effects on medication adherence among adult patients diagnosed with depressive disorder: A systematic review. Journal of Psychopharmacology (Oxford, England), 38(2), 127–136.

27. Moraczewski, J., Awosika, A. O., & Aedma, K. K. (2023). Tricyclic Antidepressants. In. StatPearls. StatPearls Publishing.

28. Arany, S., Kopycka-Kedzierawski, D. T., Caprio, T. V., & Watson, G. E. (2021). Anticholinergic medication: Related dry mouth and effects on the salivary glands. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, 132(6), 662–670.

29. Talley, N. J., Locke, G. R., Saito, Y. A., Almazar, A. E., Bouras, E. P., Howden, C. W., Lacy, B. E., DiBaise, J. K., Prather, C. M., Abraham, B. P., El-Serag, H. B., Moayyedi, P., Herrick, L. M., Szarka, L. A., Camilleri, M., Hamilton, F. A., Schleck, C. D., Tilkes, K. E., & Zinsmeister, A. R. (2015). Effect of Amitriptyline and Escitalopram on Functional Dyspepsia: A Multi-Center, Randomized, Controlled Study. Gastroenterology, 149(2), 340–349.e2.

30. Shanmugham, S., Zuber, M., Chan, J. E., Kumar, S., Ching, S. M., Lee, Y. Y., Vadakkechalil, H., & Veettil, S. K. (2025). Efficacy of antidepressants in functional dyspepsia: Systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. Indian Journal of Gastroenterology: Official Journal of the Indian Society of Gastroenterology, 44(1), 24–34.

31. Torta, R. G. (2012). Antidepressant up-titration: Pharmacological and psychological considerations. Expert Opinion on Drug Safety, 11(5), 685–688.

32. Carvalho, A. F., Sharma, M. S., Brunoni, A. R., Vieta, E., & Fava, G. A. (2016). The Safety, Tolerability and Risks Associated with the Use of Newer Generation Antidepressant Drugs: A Critical Review of the Literature. Psychotherapy and Psychosomatics, 85(5), 270–288.

33. DeVane, C. L. (2003). Immediate-release versus controlled-release formulations: Pharmacokinetics of newer antidepressants in relation to nausea. The Journal of Clinical Psychiatry, 64 Suppl 18, 14–19.

34. Nussbaumer, B., Morgan, L. C., Reichenpfader, U., Greenblatt, A., Hansen, R. A., Van Noord, M., Lux, L., Gaynes, B. N., & Gartlehner, G. (2014). Comparative efficacy and risk of harms of immediate- versus extended-release second-generation antidepressants: A systematic review with network meta-analysis. CNS Drugs, 28(8), 699–712.

35. Meade. (2022). Predicting Drug Absorption in Patients with a Short Bowel.

36. Ataei, S., Jahangard, L., Anaraki, S., Dastan, D., & Khazaei, S. (2025). Investigating the Effect of Ginger as an Adjunctive Treatment along with SSRIs to Reduce Anxiety in Patients with GAD: A Clinical Trial Study. Current Psychiatry Research and Reviews, 21(2), 177–185.

37. Current Psychiatry. 2003 February;02(02):78-78. (2003). Using ginger to treat antidepressant-induced nausea | MDedge.

38. Marx, W., Ried, K., McCarthy, A. L., Vitetta, L., Sali, A., McKavanagh, D., & Isenring, L. (2017). Ginger-Mechanism of action in chemotherapy-induced nausea and vomiting: A review. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, 57(1), 141–146.

39. Lete, I., & Allué, J. (2016). The Effectiveness of Ginger in the Prevention of Nausea and Vomiting during Pregnancy and Chemotherapy. Integrative Medicine Insights, 11, 11–17.

40. Calabrese, L., & McEnany, G. (2001). Ondansetron in the Treatment of Antidepressant-Induced Nausea. Journal of the American Psychiatric Nurses Association, 7(3), 94–96.

41. Goldberg, J. F., & Ernst, C. L. (2018). Managing the Side Effects of Psychotropic Medications (2nd ed.). American Psychiatric Association Publishing.

42. Isola, S., Hussain, A., Dua, A., Singh, K., & Adams, N. (2025). Metoclopramide. In. StatPearls. StatPearls Publishing.

43. Pae, C.-U. (2006). Low-dose mirtazapine may be successful treatment option for severe nausea and vomiting. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 30(6), 1143–1145.

44. Gjestad, C., Westin, A. A., Skogvoll, E., & Spigset, O. (2015). Effect of Proton Pump Inhibitors on the Serum Concentrations of the Selective Serotonin Reuptake Inhibitors Citalopram, Escitalopram, and Sertraline. Therapeutic Drug Monitoring, 37(1), 90–97.

45. Staff, M. C. (2019). Antidepressants: Get tips to cope with side effects. Mayo Clinic.

46. Sadler, K., Arnold, F., & Dean, S. (2022). Chronic Constipation in Adults. American Family Physician, 106(3), 299–306.

47. Chang, L., Chey, W. D., Imdad, A., Almario, C. V., Bharucha, A. E., Diem, S., Greer, K. B., Hanson, B., Harris, L. A., Ko, C., Murad, M. H., Patel, A., Shah, E. D., Lembo, A. J., & Sultan, S. (2023). American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology, 164(7), 1086–1106.

48. Tarumi, Y., Wilson, M. P., Szafran, O., & Spooner, G. R. (2013). Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral docusate in the management of constipation in hospice patients. Journal of Pain and Symptom Management, 45(1), 2–13.

49. Daly, C. (2016). Oral and dental effects of antidepressants. Australian Prescriber, 39(3), 84.

50. Wright, C. (2012). Therapeutic Guidelines: Oral and Dental. Version 2. Australian Prescriber, 35(6).

51. Masters, K. J. (2005). Pilocarpine treatment of xerostomia induced by psychoactive medications. The American Journal of Psychiatry, 162(5), 1023.

52. Oliva, V., Lippi, M., Paci, R., Del Fabro, L., Delvecchio, G., Brambilla, P., De Ronchi, D., Fanelli, G., & Serretti, A. (2021). Gastrointestinal side effects associated with antidepressant treatments in patients with major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 109, 110266.

53. Gautam, S., Jain, A., Gautam, M., Vahia, V., & Grover, S. (2017). Clinical Practice Guidelines for the management of Depression. Indian Journal of Psychiatry, 59(5), 34.

54. Kelly, K., Posternak, M., & Jonathan, E. A. (2008). Toward achieving optimal response: Understanding and managing antidepressant side effects. Dialogues in Clinical Neuroscience, 10(4), 409–418.

55. Kennedy, S. H., Lam, R. W., McIntyre, R. S., Tourjman, S. V., Bhat, V., Blier, P., Hasnain, M., Jollant, F., Levitt, A. J., MacQueen, G. M., McInerney, S. J., McIntosh, D., Milev, R. V., Müller, D. J., Parikh, S. V., Pearson, N. L., Ravindran, A. V., & Uher, R. (2016). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder. Canadian Journal of Psychiatry. Revue Canadienne de Psychiatrie, 61(9), 540–560.

56. Trindade, E., Menon, D., Topfer, L. A., & Coloma, C. (1998). Adverse effects associated with selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants: A meta-analysis. CMAJ: Canadian Medical Association Journal, 159(10), 1245–1252.

57. Goldberg, J. F., & Ernst, C. L. (2019). Managing the side effects of psychotropic medications (Second edition). American Psychiatric Association Publishing.