08. Beheer van SRI-geïnduceerde seksuele disfunctie: substitutie, antidota en modificeerbare factoren

In dit onderdeel bespreken we hoe we de behandeling van depressie kunnen optimaliseren en tegelijkertijd seksuele bijwerkingen kunnen minimaliseren.

Belangrijk om te onthouden: de behandeling van depressie moet gepersonaliseerd zijn. Factoren die de behandelkeuze kunnen sturen zijn onder andere klinische kenmerken zoals comorbiditeiten of specifieke symptomen, de ernst van de depressie, de mate van functionele beperkingen, en de behandelgeschiedenis of de voorkeuren, doelen en verwachtingen van de patiënt.

Het is belangrijk om met de patiënt de kenmerken van het antidepressivum te bespreken: de mogelijke werkzaamheid, de veiligheid, dat wil zeggen de verdraagbaarheid, en gegevens over bijwerkingen die de effectiviteit, verdraagbaarheid of therapietrouw kunnen beïnvloeden.

Uit een studie naar patiëntvoorkeuren en de invloed van bijwerkingen op het niet-innemen van antidepressiva bleek dat de meest voorkomende reden om te stoppen gebrek aan werkzaamheid is: 60% van de patiënten stopt om die reden. Ongeveer 22% van de patiënten houdt zich niet aan de behandeling, en dit wordt niet altijd aan de behandelaar gemeld.

Als redenen voor het niet-innemen van de medicatie noemden patiënten: moeite met onthouden om de medicatie in te nemen bij 43%, veel gewichtstoename bij meer dan een kwart van de patiënten, het niet kunnen bereiken van een orgasme bij 1 op de 5 patiënten, en verlies van seksueel verlangen eveneens bij 20% van de patiënten.

Patiënten gaven aan dat de bijwerkingen die het moeilijkst te verdragen waren en de grootste impact hadden op hun kwaliteit van leven, gewichtstoename waren bij meer dan 30%, erectieproblemen bij 25%, moeite met het bereiken van een orgasme bij 24%, en overdag vermoeidheid of gebrek aan energie bij ongeveer 20%. De meeste patiënten wilden verbeteringen om de therapietrouw te bevorderen. We moeten dit in gedachten houden wanneer we interventies met onze patiënten bespreken.

Welk algemeen beleid moeten we overwegen bij psychiatrische en medische aandoeningen? Allereerst: maximaliseer de werkzaamheid van interventies om de effecten van de ziekte te verminderen. Elimineer daarnaast bijdragende factoren zoals alcohol, andere drugs, medicatie, roken en seksuele disfunctie bij de partner. Dit zijn belangrijke onderwerpen om met patiënten te bespreken en ze zouden deel moeten uitmaken van uw routineonderzoek.

Bespreek ook beperkingen en aanpassingen, zoals het betrekken van de seksuele partner, alternatieve posities, of psychosociale en relationele problemen.

Bij seksuele disfunctie door SRI’s kunt u medicatie vervangen. Dit is mogelijk het meest effectief bij patiënten die seksuele disfunctie ervaren bij hun eerste antidepressieve behandeling. Middelen zoals bupropion, mirtazapine, het transdermale selegiline-systeem, vilazodone, desvenlafaxine, duloxetine, vortioxetine en gepirone ER zijn mogelijk minder werkzaam of hebben andere tolerantieproblemen dan seksuele disfunctie, maar bij de overstap naar deze medicatie zou u verbetering in het seksueel functioneren moeten zien.

Als de patiënt goed reageert op de SRI maar seksuele disfunctie ervaart, en zeker als eerdere antidepressieve behandelingen zijn mislukt, kunt u antidota toevoegen. Deze worden allemaal off-label gebruikt, maar ze kunnen de seksuele disfunctie die door een SRI wordt veroorzaakt omkeren. Voorbeelden zijn bupropion, buspiron, testosteron, sildenafil, mirtazapine en vrij verkrijgbaar DHEA. Deze middelen kunnen ook de antidepressieve werking van de SRI versterken. Helaas zijn er mogelijk ook geneesmiddelinteracties en bijwerkingen, en komen er extra kosten bij kijken doordat de patiënt twee medicijnen moet innemen.

Bij het nadenken over interventies voor onze patiënten kan het voorlichten van de patiënt, en eventueel de partner, over normaal seksueel functioneren en de bijdragende of instandhoudende factoren van seksuele disfunctie vaak een groot verschil maken. Het aanbevelen van glijmiddelen bij postmenopauzale vrouwen kan bijvoorbeeld het seksueel functioneren verbeteren. Zorg voor individuele zorg: kijk naar wat de patiënt gebruikt, naar de depressieve episodes, en bepaal de voorkeuren van de patiënt voor interventies. Houd daarbij rekening met beheersmatige principes zoals de risico-batenverhouding, de mate van invasiviteit en de kosten.

Een van de eerste stappen is het aanpakken van beïnvloedbare factoren: behandel aandoeningen, medicatie en psychosociale situaties die kunnen bijdragen aan seksuele disfunctie. Vervolgens kunt u medicamenteuze behandelingen overwegen, zoals overstappen op een centraal werkend middel met minder seksuele bijwerkingen, het toevoegen van antidota waaronder hormonen zoals testosteron, oestrogeen of DHEA, of overstappen van hormonale anticonceptie naar niet-hormonale anticonceptie. U kunt ook specifieke medicatie voor seksuele disfunctie toevoegen.

Bij het behandelen van medicatie-geïnduceerde seksuele disfunctie kunt u overstappen op antidepressiva met minder seksuele bijwerkingen, off-label antidota toevoegen, acupunctuur overwegen of psychotherapie inzetten. Het verlagen van de dosis of het nemen van medicatiepauzes raad ik af, omdat dit doorgaans leidt tot terugval of volledige stopzetting van de medicatie.

De belangrijkste punten zijn: patiëntvoorkeuren zijn cruciaal bij de behandeling van depressie. Houd bij het voorschrijven van de initiële behandeling rekening met de klinische kenmerken, de ernst van de symptomen, de functionele beperkingen en de bijwerkingen die de patiënt wil vermijden. De meerderheid van de patiënten met een ernstige depressieve stoornis die hun psychiatrische medicatie staken, doen dit vanwege een vermeend gebrek aan werkzaamheid. Het hebben van een chronische aandoening waarvoor dagelijkse medicamenteuze therapie nodig is, gaat gepaard met 25% tot 50% van de patiënten die de behandeling gedeeltelijk of volledig niet naleven. Bijwerkingen zoals seksuele disfunctie, gewichtstoename of gebrek aan energie kunnen ook bijdragen aan het staken van medicatie of een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven.

Seksuele disfunctie als symptoom van een ernstige depressieve stoornis komt voor bij ongeveer 70% van de mensen met een depressiediagnose. Dit symptoom kan verbeteren met een effectieve behandeling, maar kan ook optreden als bijwerking van een antidepressivum. De eerste interventie bij het optreden van antidepressivum-geïnduceerde seksuele disfunctie is het aanpakken van beïnvloedbare factoren, zoals aandoeningen, medicatie (zowel psychiatrisch als medisch) en psychosociale situaties die bijdragen aan seksuele disfunctie.

Als de seksuele disfunctie aanhoudt, overweeg dan een overstap naar een medicijn met minder seksuele bijwerkingen, zoals bupropion, vortioxetine, mirtazapine, vilazodone, het transdermale selegiline-systeem, duloxetine, desvenlafaxine of gepirone ER. De behandelgeschiedenis van de patiënt, dat wil zeggen meerdere mislukte medicatiebehandelingen en een huidige behandeling die wel werkzaam is, en de voorkeur van de patiënt kunnen eerder pleiten voor het toevoegen van een antidotum voor seksuele disfunctie dan voor een overstap.

Antidota kunnen bestaan uit het toevoegen van hormonen zoals oestrogeen, testosteron of DHEA, het overstappen van hormonale anticonceptie naar niet-hormonale anticonceptie, of het toevoegen van bupropion, buspiron, een PDE5-remmer of mirtazapine. Houd naast de verbetering van het seksueel functioneren ook rekening met mogelijke veranderingen in werkzaamheid of andere tolerantieproblemen.