04. Antidepressivum-geïnduceerde seksuele disfunctie: mechanismen, genetica en prevalentie

In dit onderdeel bespreken we seksuele disfunctie als gevolg van antidepressiva, de onderliggende mechanismen en de prevalentie.

Onderzoekers hebben geprobeerd te achterhalen in welke hersengebieden deze problemen zich voordoen, met name in relatie tot medicatie. In een beeldvormingsstudie naar antidepressiva-gerelateerde seksuele disfunctie ontvingen 18 niet-depressieve heteroseksuele mannen gedurende zeven dagen elk 20 mg paroxetine, 150 mg bupropion of een placebo, in een gerandomiseerd crossover-design. Tussen elke behandelperiode zat een week zonder medicatie. De deelnemers bekeken erotische en niet-erotische stimuli in een gerandomiseerd dubbelblind within-subject design, waarbij herhaaldelijk fMRI-scans werden gemaakt.

Wanneer de mannen de erotische video onder placebo bekeken, toonden de anterieure cingulate cortex, de amygdala en de hypothalamus verhoogde activiteit in vergelijking met de niet-erotische stimulus. Paroxetine verminderde de hersenactiviteit in meerdere gebieden van de ACC, de middelste cingulate cortex en structuren in het middenhersenen, zoals de nucleus accumbens en het ventrale striatum, vergeleken met placebo.

Bij gebruik van bupropion was er juist sprake van verhoogde activiteit in deze gebieden, evenals een grotere activiteit in de amygdala en de thalamus, zowel ten opzichte van placebo als ten opzichte van paroxetine.

Het lijkt er dus op dat paroxetine een negatief effect heeft op verschillende hersengebieden die betrokken zijn bij de verwerking van erotische stimuli, terwijl bupropion de activiteit in diezelfde gebieden verhoogt en daarmee de seksuele functie mogelijk verbetert.

Ook genetische factoren zijn onderzocht in relatie tot seksuele disfunctie. In een studie met 81 deelnemers van 18 tot 40 jaar, die bij aanvang geen seksuele disfunctie hadden, werd seksuele disfunctie gemeten met de CSFQ nadat zij een SSRI kregen voorgeschreven voor een depressieve stoornis.

Het serotonine 2A-1438 GG-genotype bleek geassocieerd te zijn met seksuele disfunctie bij patiënten met een depressieve stoornis die een SSRI gebruikten, vergeleken met dragers van het GA- of AA-genotype. Het GG-genotype was een significante voorspeller van lagere opwindingsscores, met name bij vrouwen.

In een andere studie met 115 poliklinische patiënten, eveneens tussen de 15 en 40 jaar oud, die een SSRI gebruikten voor een depressieve stoornis en waarbij seksuele disfunctie werd gemeten met de CSFQ, bleek de insertie-deletievariant in de SLC6A4-promotorregio van de serotonine-transporter geassocieerd te zijn met seksuele disfunctie. Daarnaast werden in de studie geslachtsverschillen gevonden die verband hielden met het gebruik van orale anticonceptiva.

Vrouwen met het LL-genotype die orale anticonceptiva gebruikten, hadden een achtmaal groter risico op seksuele disfunctie dan vrouwen die geen orale anticonceptiva gebruikten. We dienen dus rekening te houden met het feit dat orale anticonceptiva bij vrouwen mogelijk bijdragen aan seksuele disfunctie, naast het gebruik van antidepressiva.

Serretti en Chiesa voerden een meta-analyse uit naar de prevalentie van antidepressiva-gerelateerde seksuele disfunctie in de literatuur. Hier ziet u placebo als vierde van links als vergelijkingsgroep. Drie middelen lieten lagere percentages zien dan placebo: bupropion, nefazodon en agomelatine. De middelste groep bestaat voornamelijk uit SNRI’s en tricyclische antidepressiva, die een tussenliggend effect hebben. Ongeveer 45% van de patiënten die deze middelen gebruikten, ervoer seksuele disfunctie. Rechts ziet u een groep SSRI’s en venlafaxine, dat pas bij doses boven 150 mg per dag als SRI werkt. Bij deze middelen ervoer ongeveer 70% van de patiënten seksuele disfunctie. Dit zijn opvallende cijfers die serieus aandacht verdienen.

Een van de mogelijke aanpakken is om patiënten vanaf het begin antidepressiva voor te schrijven die minder kans geven op seksuele disfunctie, of hen over te zetten op dergelijke middelen. We hebben al besproken dat SSRI’s, venlafaxine, tricyclische antidepressiva en orale MAO-remmers seksuele disfunctie kunnen veroorzaken.

Middelen met weinig negatieve effecten op de seksuele functie zijn onder andere bupropion, waarbij in de studies de SR-formulering werd gebruikt; mirtazapine; nefazodon; het transdermale selegiline-systeem, een transdermale MAO-remmer; reboxetine, een noradrenaline-heropnameremmer; duloxetine en desvenlafaxine, nieuwere SNRI’s; en vilazodone, vortioxetine, agomelatine en het meer recent beschikbare gepirone ER, die atypische effecten op neurotransmitters hebben.

Nu wil ik het hebben over post-SSRI seksuele disfunctie, ook wel PSSD genoemd. Dit werd in 2019 erkend door het EMA, maar is nog niet als afzonderlijke aandoening opgenomen door de FDA, de DSM-5-TR of de ICD-11. Dit syndroom is gebaseerd op patiëntmeldingen en er zijn geen gepubliceerde studies beschikbaar.

PSSD wordt omschreven als seksuele disfunctie die ontstaat tijdens de behandeling en aanhoudt na het staken van een SSRI, SNRI of TCA. De voorgestelde diagnostische criteria omvatten een blijvende verandering in somatische, dat wil zeggen tactiele, of erogene, dat wil zeggen seksuele of genitale sensaties na behandeling met een SSRI.

De meest voorkomende klachten zijn genitale anesthesie of gevoelloosheid, zwakke of vreugdeloze orgasmische sensaties, verminderd seksueel verlangen, ejaculatieproblemen en verminderde vaginale lubricatie. Dit betreft dus in feite een alomvattende seksuele disfunctie. Daarnaast worden emotionele en cognitieve problemen en een verminderde kwaliteit van leven gerapporteerd.

Het is belangrijk deze symptomen te onderscheiden van seksuele disfunctie die samenhangt met een terugkeer van de onderliggende aandoening, zoals angst- of depressiegerelateerde seksuele disfunctie waarvoor het antidepressivum werd voorgeschreven. Bovendien bleek bupropion, dat doorgaans effectief is als tegenmiddel bij SSRI-gerelateerde seksuele disfunctie, hier niet werkzaam te zijn, wat wijst op een mogelijk andere oorzaak. Mannen zijn sterk oververtegenwoordigd in de meldingen.

De incidentie van PSSD is zeldzaam, gezien het grote aantal wereldwijde voorschriften voor serotoninerge antidepressiva. Bij de evaluatie dient men te zoeken naar onderliggende, behandelbare oorzaken, waaronder het vaststellen van een eventuele terugkeer van de onderliggende psychiatrische stoornis. Dit vereist meting met een door de patiënt ingevuld uitkomstmaat zoals de PHQ-9 of GAD-7, en het afnemen van een seksuele anamnese om andere mogelijke oorzaken van seksuele disfunctie uit te sluiten.

Momenteel bestaat de behandeling voornamelijk uit het aanpakken van vastgestelde medische en psychiatrische oorzaken van seksuele disfunctie, zoals roken, middelengebruiksstoornissen, of een terugkeer van angst- of depressieve stoornissen. Mogelijke behandelopties omvatten het behandelen van de terugkerende angststoornis of andere psychiatrische aandoening met een niet-SRI-medicatie of psychotherapie.

Er zijn geen prospectieve studies uitgevoerd, omdat dit een zeldzame aandoening is en de aantallen die nodig zijn om dit te onderzoeken voordat iemand met een SRI start, astronomisch groot zijn. U kunt deze klachten tegenkomen in de praktijk. De exacte oorzaak is onduidelijk, maar het is belangrijk behandelbare oorzaken of een terugkeer van de onderliggende stoornis uit te sluiten.

De belangrijkste punten zijn: Verschillen in fMRI-beeldvorming van het centrale zenuwstelsel bij mannen die een niet-erotische versus een erotische video bekijken, tonen negatieve effecten van de SSRI paroxetine op de anterieure cingulate cortex, de anterieure en posterieure middelste cingulate cortex en structuren in het middenhersenen, zoals de nucleus accumbens en het ventrale striatum, evenals op beoordelingen van seksueel functioneren. Bupropion, een noradrenaline- en dopamine-heropnameremmer, was daarentegen geassocieerd met verhoogde hersenactiviteit in dezelfde gebieden, alsook in de amygdala en de thalamus.

Genetische factoren spelen een rol bij seksuele disfunctie, gemeten met de Changes in Sexual Functioning Questionnaire (CSFQ). Deze disfunctie is geassocieerd met het serotonine 2A-1438 GG-genotype en de SLC6A4-promotorregio van de serotonine-transporter. Bij dit laatste genotype hebben vrouwen met het LL-genotype die orale anticonceptiva gebruiken een achtmaal groter risico op seksuele disfunctie.

Een grote prevalentiestudie naar seksuele disfunctie bij antidepressiva toonde variatie per geneesmiddelenklasse: 70 tot 80% van de patiënten die SSRI’s gebruikten, 45% van de patiënten op SNRI’s of tricyclische antidepressiva, en minder dan 10% of vergelijkbaar met placebo bij personen die bupropion of agomelatine gebruikten, ervoer seksuele disfunctie.

Afzonderlijke studies hebben ook lage percentages seksuele disfunctie aangetoond bij vortioxetine, vilazodone, mirtazapine, het transdermale selegiline-systeem, nefazodon en gepirone ER.