06. Farmacotherapie bij katatonie: De rol van benzodiazepinen

Vervolgens gaan we het hebben over de farmacologische behandeling van katatonie, en we beginnen met de rol van benzodiazepines. Sinds onze vorige presentatie over katatonie zijn er verschillende nieuwe ontwikkelingen geweest met betrekking tot medicatie en behandeling.

Waarschijnlijk de belangrijkste ontwikkeling is dat er consensusrichtlijnen zijn uitgebracht door de British Association of Psychopharmacology, en dat er binnenkort een brondocument van de American Psychiatric Association verschijnt over katatonie in het algemeen, maar ook over de behandeling ervan. Ik zal tijdens deze presentatie naar beide verwijzen.

Een van de belangrijkste conclusies is dat beide groepen benzodiazepines en ECT aanbevelen als eerstelijnsbehandelingen. Er is dus vrij goede consensus onder experts over deze aanbeveling.

De richtlijnen van de British Association of Psychopharmacology geven enkele uitzonderingen hierop. Bij katatonie door clozapine-onttrekking wordt bijvoorbeeld clozapine als eerstelijnsbehandeling aanbevolen. Ook merken ze op dat er bij chronische, mildere katatonie in de context van schizofrenie anekdotisch bewijs is voor clozapine, soms in combinatie met benzodiazepines.

Ze merken ook op dat bij de keuze tussen benzodiazepines en ECT factoren moeten worden afgewogen zoals het bijwerkingenprofiel, de beschikbaarheid van ECT en of er een onderliggende aandoening is die zelf goed reageert op ECT.

Enkele herinneringen over benzodiazepines bij katatonie in het algemeen. Zoals ik eerder noemde toen we het over de challenge hadden, blijft lorazepam het middel van voorkeur. Diazepam is de andere benzodiazepine waarvan is aangetoond dat deze effectief is. Beide hebben het voordeel dat ze via verschillende toedieningswegen kunnen worden gegeven – intraveneus, intramusculair, oraal.

Het is belangrijk om te onthouden dat veel andere benzodiazepines, waaronder clonazepam en midazolam, niet zo effectief lijken te zijn voor volwassenen. We weten niet precies waarom dat zo is. Er zijn verschillende theorieën. Een deel van het verschil kan liggen in de voorkeur van diazepam en lorazepam voor de GABA-A-receptor, die mogelijk meer betrokken is bij katatonie.

Er is een andere theorie die te maken heeft met de ontstekingsremmende eigenschappen van diazepam en lorazepam, en hun specifieke werking op het translocator-eiwit, wat mogelijk uniek is. Maar we moeten nog veel begrijpen over waarom juist die twee benzodiazepines zo effectief lijken te zijn.

De Britse richtlijnen voor benzodiazepines benadrukken dat lorazepam het middel van voorkeur is. Ze geven niet noodzakelijkerwijs een voorkeur voor de toedieningsweg. Onze ervaring leert dat intraveneus lorazepam beter lijkt te werken dan oraal lorazepam. Ik heb veel patiënten gezien die niet reageren op doses oraal lorazepam, maar vrij snel reageren op intraveneus lorazepam.

De Britse richtlijnen definiëren een adequate behandeling met benzodiazepines als een behandeling waarbij ofwel de katatonie adequaat wordt behandeld, de titratie is gestopt vanwege bijwerkingen, of de dosis ten minste 16 mg per dag heeft bereikt.

Een vraag die mij vaak wordt gesteld, is hoe we de initiële dosis benzodiazepines bepalen na een lorazepam-challenge. Helaas zijn er vrijwel geen gegevens die ons hierbij kunnen helpen, dus het is echt gebaseerd op klinische intuïtie en anekdotische ervaring. Over het algemeen begin ik standaard met een dosis van 2 mg om de zes uur. Dat is een dosis van 8 mg per dag. Ik schrijf dat altijd voor als ‘om de zes uur’ in plaats van ‘vier keer daags’, omdat als u een order schrijft als ‘vier keer daags’ of ‘drie keer daags’, de patiënt gedurende een lange periode ‘s nachts geen dosis krijgt, terwijl u wilt dat patiënten met katatonie consistente en regelmatige doses krijgen.

Als iemand wat ik zou beschouwen als ernstigere katatonie heeft, dan begin ik mogelijk met 2 mg om de vier uur. Als iemand minder ernstige katatonie heeft, overweeg ik misschien om te beginnen met 2 mg om de acht uur, maar bijna altijd binnen dat initiële bereik.

Wanneer ik nadenk over het verhogen van een dosis benzodiazepines, denk ik vaak eerst aan de totale dagelijkse dosis in plaats van specifiek hoe ik het voorschrift ga schrijven en hoe ik de medicatie ga spreiden. Als ik besloten heb om de totale dagelijkse dosis te verhogen omdat ik denk dat de respons niet zo sterk is als zou kunnen, dan kijk ik vaak naar het responspatroon om te beslissen of ik de hoeveelheid benzodiazepines per dosis ga verhogen of dat ik de frequentie ga verhogen.

Als iemand reageert op de dosis benzodiazepine, bijvoorbeeld 2 mg om de 6 uur, maar ik merk dat aan het einde van de zes uur de symptomen veel erger worden, dan overweeg ik om de frequentie te verhogen. Ik zou dan kunnen overgaan op 2 mg om de 4 uur. Als iemand daarentegen niet zo goed reageert op elke dosis die ze krijgen als ik zou willen, dan overweeg ik om de dosis die ze krijgen te verhogen.

Dus 16 mg per dag is in mijn ogen een gemiddelde dosis, maar ik zou lorazepam blijven verhogen boven die dosis zolang patiënten het verdragen en er geen tekenen zijn van ademhalingsproblemen.

Een andere aanbeveling uit de Britse richtlijnen die volgens mij echt belangrijk is voor voorschrijvers om te weten, is het idee dat benzodiazepines voor katatonie niet abrupt moeten worden gestopt. Ze moeten worden afgebouwd en over het algemeen moet de afbouw vrij geleidelijk zijn. De snelheid van de afbouw hangt echt af van het afwegen van de voordelen en de risico’s van ontwenning, maar wat we bij patiënten met katatonie zien, is dat hoe sneller de afbouw, hoe groter de kans op terugkeer of recidief.

In de klinische setting bouwen we meestal af met niet meer dan 25% per dag en vaak veel langzamer dan dat. En in de poliklinische setting bouwen we vaak af met niet meer dan 25% per week en ook hier vaak veel langzamer. Het is belangrijk om te onthouden dat sommige patiënten mogelijk voor onbepaalde tijd onderhoudsbehandeling met benzodiazepines nodig hebben, en het risico op terugkeer van katatonie moet worden afgewogen tegen de andere risico’s van benzodiazepines.

Ik denk dat we als vakgebied over het algemeen een beetje bang zijn geworden voor benzodiazepines, en hoewel ik denk dat er goede redenen zijn om bezorgd te zijn over het gebruik van benzodiazepines, zijn er ook veel aandoeningen die zeer goed reageren op benzodiazepines, en katatonie staat zeker op nummer 1 van die lijst. Dus ik denk dat er patiënten zijn die twee of drie episodes van katatonie hebben, en dat is een argument voor hen om voor onbepaalde tijd op een lage dosis lorazepam te blijven, zolang er geen grote contra-indicaties zijn.

Er zijn ook aanwijzingen dat het proberen over te schakelen van onderhoudsbehandeling met lorazepam naar een langer werkende benzodiazepine zoals clonazepam voor onderhoudsbehandeling ook kan leiden tot recidief. Dus nogmaals, er lijkt iets unieks te zijn aan lorazepam en waarschijnlijk ook aan diazepam. Als katatonie terugkeert tijdens de afbouw van benzodiazepines, is het belangrijk om een hogere dosis te herstellen en vervolgens over te gaan op een meer geleidelijke afbouw.

Het andere punt dat ik zou willen benadrukken met betrekking tot afbouwen in de klinische setting is dat we intraveneus lorazepam beschouwen als ongeveer twee keer zo potent voor katatonie in vergelijking met oraal lorazepam. Dus wanneer u op het punt komt dat u wilt overschakelen van intraveneus lorazepam naar oraal lorazepam, zullen we over het algemeen de dosis van het orale lorazepam verhogen, omdat als we gewoon een directe conversie doen van 16 mg per dag IV lorazepam naar 16 mg per dag oraal lorazepam, u effectief de dosis kan halveren en dat kan een verhoogd risico op recidief betekenen.

In dat geval verhogen we vaak de orale dosis naar ongeveer 20 of 24 mg oraal lorazepam per dag voordat we doorgaan met de geleidelijke afbouw met oraal lorazepam. Over het algemeen wilt u in de klinische setting, wanneer u overweegt om over te schakelen van intraveneus naar oraal lorazepam, gedurende ongeveer 48 uur een aanhoudende respons hebben gehad op intraveneus lorazepam voordat u zelfs maar zou denken aan die omzetting.

Enkele nieuwere gegevens over benzodiazepines suggereren dat een aantal aanvullende voorspellers van non-respons op benzodiazepines onder andere een langere duur van katatonie kunnen omvatten. Dat wordt al een tijdje gedacht. De aanwezigheid van mitgehen of immobiliteit kan specifiek non-respons op benzodiazepines voorspellen. En dan zijn er gegevens die u waarschijnlijk niet heeft maar die belangrijk zijn voor onderzoeksdoeleinden, namelijk dat een lager volume van de rechter mediale orbitofrontale cortex ook is gesuggereerd als voorspeller van non-respons op benzodiazepines.

Samenvattend, enkele belangrijke punten uit dit gedeelte: Benzodiazepines, vooral lorazepam en diazepam, blijven de eerstelijnsbehandelingsstrategieën voor katatonie. Benzodiazepines moeten langzaam worden afgebouwd in plaats van abrupt gestopt om verergering of terugkeer te voorkomen.

Patiënten met een langere duur van katatonie, degenen die mitgehen of immobiliteit vertonen, en degenen met een lager volume van de rechter mediale orbitofrontale cortex reageren mogelijk minder goed op benzodiazepines.