Text version
Werkzaamheid en veiligheid van ondansetron bij negatieve symptomen
In deze Quick Take bespreek ik een systematische review en meta-analyse die een praktische vraag stelt. Kan ik iets toevoegen aan de behandeling van mijn patiënt met schizofrenie die residuele symptomen heeft, met name negatieve symptomen? Concreter: wat zijn de mogelijkheden van ondansetron als aanvullende behandeling bij dergelijke patiënten?
Dit artikel, afkomstig van collega’s uit Egypte, werd onlangs gepubliceerd in General Hospital Psychiatry. Dit is wellicht interessant, aangezien u ondansetron waarschijnlijk kent als anti-emeticum en niet als behandeling voor schizofrenie.
Negatieve symptomen vragen om therapeutische alternatieven
Dit is de rationale. Residuele negatieve symptomen komen veel voor bij schizofrenie en zijn een belangrijke oorzaak van invaliditeit. Gebrek aan motivatie of anhedonie — ook wel apathie genoemd — maakt het buitengewoon moeilijk om op welk vlak dan ook te functioneren. Naasten spreken soms van luiheid, maar het zijn in werkelijkheid negatieve symptomen die ten grondslag liggen aan dit gedrag.
Antipsychotica zijn helaas in het algemeen weinig effectief voor negatieve symptomen. De sterke dopamineblokkade die antipsychotica teweegbrengen, kan negatieve symptomen zelfs verergeren. Er is dan ook een dringende behoefte aan therapeutische alternatieven voor patiënten met negatieve symptomen — bij voorkeur middelen die de dopaminerge tonus in hersengebieden die betrokken zijn bij motivatiesystemen niet verder verlagen.
Download PDF and other files
Ondansetron blokkeert 5-HT3-receptoren
Hier komt ondansetron in beeld. U kent ondansetron wellicht als een middel dat wordt ingezet bij misselijkheid en braken in het kader van oncologische behandelingen zoals chemotherapie of radiotherapie — en dat klopt.
Maar juist dit maakt ondansetron interessant voor de psychiatrie. Ondansetron blokkeert serotonine 5-HT3-receptoren, die breed gedistribueerd zijn in het centrale zenuwstelsel en in de periferie. Mirtazapine, een antidepressivum met 5-HT3-antagonisme, heeft in sommige studies baat getoond bij negatieve symptomen. Ook SSRI’s hebben in bepaalde studies enig voordeel laten zien bij negatieve symptomen.
Het exacte mechanisme waardoor ondansetron negatieve symptomen zou kunnen verbeteren, is echter speculatief, en ik wil hier niet te ver in speculeren. Laten we ons beperken tot de empirische gegevens over ondansetron en de studie zelf nader bekijken.
Meta-analyse van acht gerandomiseerde studies
De auteurs doorzochten verschillende elektronische databases op gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarbij ondansetron werd toegepast bij patiënten met schizofrenie en waarbij symptomen werden beoordeeld met een gestandaardiseerde psychopathologieschaal: de zogenaamde PANSS, de Positive and Negative Syndrome Scale. De negatieve subschaal van de PANSS werd als primaire uitkomstmaat gehanteerd.
Acht studies kwamen in aanmerking voor inclusie in de meta-analyse, met een gecombineerde steekproefomvang van 533 onderzoeksdeelnemers. De meeste — maar niet alle — studies waren add-on-onderzoeken waarbij ondansetron werd toegevoegd aan een stabiel antipsychotisch regime, en vrijwel alle studies hadden een relatief korte looptijd van 12 weken.
Verbetering van negatieve maar niet van positieve symptomen
De auteurs vonden een statistisch significant voordeel voor negatieve symptomen, maar niet voor positieve symptomen. De gerapporteerde effectgrootte bedroeg een gepoolde gemiddelde verschilscore van 2,96. De auteurs stelden dat dit klinisch relevant kan zijn gezien de omvang van het effect.
Het had natuurlijk waardevol geweest als de auteurs een Cohen’s d hadden gerapporteerd, of nog beter een number needed to treat (NNT), om mij in staat te stellen de bewering te beoordelen dat er niet alleen een statistisch maar ook een klinisch voordeel bestaat — en om de algehele omvang van hun bevinding in meer gangbare termen samen te vatten.
Download PDF and other files
Bijwerkingen en beperkingen
Wat betreft bijwerkingen was obstipatie de enige significante ongewenste bijwerking. Een andere belangrijke bevinding, die wellicht niet verrassend is, was de heterogeniteit van de geïncludeerde studies, die deels voortkomt uit het feit dat ze in uiteenlopende landen wereldwijd werden uitgevoerd. Interpreteer deze meta-analyse dus met de nodige voorzichtigheid, aangezien studies worden gecombineerd die wellicht niet zonder meer samenvoegbaar zijn. Dit is echter de beschikbare evidentie.
Waar brengt dit ons? Ik vermoed dat slechts weinigen van ons routinematig naar ondansetron zullen grijpen als aanvulling op het antipsychotische regime van een patiënt. Er zijn immers risico’s, zoals QTc-verlenging, met name bij hogere dosering.
Daarnaast bestaat de vraag of ondansetron het serotoninesyndroom kan veroorzaken of hieraan kan bijdragen. Ik meen dat deze bezorgdheid in de praktijk waarschijnlijk ongegrond is, maar u zult dit tegemoetkomen in de literatuur en online. Desondanks suggereert de meta-analyse dat sommige patiënten baat kunnen hebben.
Voordeel bij door GLP-1-agonisten geïnduceerde misselijkheid
Op dit punt wil ik nog een aanvullende opmerking maken. Er is nog een reden waarom ik het zinvol vond om dit artikel over ondansetron te bespreken.
Nu steeds meer psychiatrische patiënten worden behandeld met een GLP-1-agonist ter compensatie van de gewichtstoename gerelateerd aan antipsychotica, ziet u mogelijk patiënten die moeite hebben met de tolerantie van GLP-1-agonisten vanwege misselijkheid en braken — een veelvoorkomend probleem, met name bij aanvang van de behandeling. Onze collega’s in de huisartsgeneeskunde en gastro-enterologie zetten ondansetron off-label in om deze bijwerkingen te beheersen.
In dit licht bezien kan ondansetron als aanvullende behandeling niet alleen veilig zijn bij misselijkheid en braken door GLP-1-agonisten, maar de patiënt tevens een bijkomend voordeel bieden in de zin van verbetering van negatieve symptomen.
Conclusie: overweeg ondansetron bij beperkte therapeutische opties
Als de therapeutische mogelijkheden voor negatieve symptomen bij schizofrenie zijn uitgeput, is het de moeite waard om het anti-emeticum ondansetron te overwegen.
Wanneer u het wilt uitproberen: de dosering in add-on-studies bedroeg 4 mg tot 8 mg ondansetron. Het betreft een off-label toepassing, met alle gebruikelijke voorbehouden en de noodzaak van een gedegen risico-batengesprek en documentatie.
Laten we ook realistisch blijven en geen wonderen verwachten. De effectgrootte van ondansetron op negatieve symptomen zal naar mijn inschatting klein zijn, en bij de meeste patiënten zult u waarschijnlijk geen klinisch waarneembaar verschil opmerken. Het is dan ook belangrijk om bereid te zijn de behandeling te staken als er geen duidelijk voordeel zichtbaar is.
