Tekstversie
Kunnen antipsychotica terugval bij katatonie voorkomen?
Wat kunnen we doen om terugval bij katatonie te voorkomen? Dit is een van de meest gestelde vragen die ik hoor van patiënten, familieleden en behandelaars.
Terugval is frequent bij katatonie. Bij patiënten met schizofrenie en katatonie zal bijvoorbeeld meer dan 50% van de individuen een terugval van hun katatonie doormaken. We veronderstellen ook dat elke episode van katatonie het risico op toekomstige episodes verhoogt, mogelijk vergelijkbaar met het kindling-fenomeen dat bij epilepsie wordt gezien.
Historisch gezien beschikten we nauwelijks over evidence-based aanbevelingen ter preventie van terugval. Er zijn zeer weinig longitudinale studies naar katatonie uitgevoerd. De meeste experts zijn geneigd te geloven dat onderhoudsbehandeling met benzodiazepinen de kans op recidief waarschijnlijk vermindert, maar het daadwerkelijke bewijs daarvoor is vrij beperkt.
Nu beschikken we voor het eerst over een goed opgezette retrospectieve cohortstudie, gepubliceerd in JAMA Psychiatry, die risicofactoren voor terugval bij katatonie onderzoekt — en de belangrijkste bevinding kan u verrassen. Behandeling met antipsychotica blijkt terugval daadwerkelijk te kunnen voorkomen.
Antipsychotica worden al lang vermeden
Ik kan raden wat u denkt. Wacht even! Zijn antipsychotica dan goed voor katatonie?
Ik dacht dat ze slecht waren voor katatonie. Ik heb dat zelf tientallen keren in andere presentaties gezegd. Dus wat is hier aan de hand?
Het klopt dat het standpunt al meer dan 40 jaar luidt dat antipsychotica over het algemeen schadelijk zijn bij katatonie. Hoewel typische antipsychotica in de jaren zeventig en het begin van de jaren tachtig regelmatig werden ingezet bij katatonische schizofrenie, keerden de opvattingen in de vroege tot midden jaren tachtig. Toen kwamen er rapporten die het gebruik van antipsychotica koppelden aan het ontstaan van katatonie, en in de midden tot late jaren tachtig groeide de erkenning van de relatie tussen katatonie en het maligne neurolepticasyndroom — wat het tij definitief keerde ten nadele van antipsychotica.
Sindsdien zijn atypische antipsychotica incidenteel gebruikt in casuïstische beschrijvingen om katatonie te behandelen wanneer andere middelen faalden, maar de meeste huidige richtlijnen — waaronder de richtlijnen van de British Association for Psychopharmacology en de American Psychiatric Association — manen tot uiterste voorzichtigheid bij het gebruik van antipsychotica vanwege het risico op verergering van katatonie of het induceren van maligne kenmerken. Onze onderzoeksgroep heeft antipsychotica opgenomen in ons algoritme van 2017 voor alternatieve behandelingen, maar deed dit enigszins aarzelend en werkelijk alleen als laatste redmiddel wanneer andere middelen falen of niet beschikbaar zijn.
PDF en andere bestanden downloaden
Studiedesign: retrospectief cohort
Laten we de huidige studie nader bekijken om te begrijpen hoe en waarom antipsychotica de terugval bij katatonie daadwerkelijk kunnen verminderen. De betreffende studie is een retrospectieve cohortstudie uit India met 303 patiënten met katatonie. Patiënten werden tot 6,5 jaar na de index-episode gevolgd, met een mediane follow-upduur van 2,5 jaar.
De primaire uitkomstmaat was terugval van katatonie, die optrad bij 148 patiënten — bijna de helft van de geïncludeerde patiënten. Het terugvalrisico was het hoogst binnen de eerste twee jaar.
De aanwezigheid van een antipsychoticumrecept bij ontslag na de index-episode was geassocieerd met een langere tijd tot terugval en een 41% verlaagd terugvalrisico. De onderliggende psychiatrische diagnose — gedichotomiseerd in schizofreniespectrum of affectieve stoornis — was niet geassocieerd met de terugvalfrequentie.
Vergelijkbare terugvalfrequentie bij affectieve stoornissen
Verschillende bevindingen zijn hier opmerkelijk. Ten eerste suggereert de studie dat bijna de helft van de patiënten met katatonie een recidief zal doormaken. Dat is een bijzonder hoog getal.
Het is hoger dan ik had verwacht. Uit eerdere studies weten we dat terugvalpercentages boven de 50% lagen bij schizofrenie, maar ik zou hebben verwacht dat de percentages lager zouden liggen bij affectieve stoornissen, omdat patiënten met katatonische schizofrenie over het algemeen minder goed reageren op benzodiazepinen en een chronischer beloop neigen te hebben.
In plaats daarvan lijkt de terugvalfrequentie bij affectieve stoornissen in ieder geval in dit sample vergelijkbaar te zijn. Belangrijk om hierbij op te merken is dat dit sample bijna tweemaal zoveel patiënten met schizofreniespectrumstoornissen bevatte als met affectieve stoornissen. De n voor affectieve stoornissen is dus vrij klein.
Voorzichtigheid bij de interpretatie van dit resultaat is geboden, aangezien de studie mogelijk onvoldoende power heeft om een verschil aan te tonen — maar het signaal is desalniettemin opmerkelijk en verdient verder onderzoek.
Langere index-episode voorspelde terugval
Een andere opmerkelijke bevinding was dat een langere index-episode van de onderliggende psychiatrische diagnose geassocieerd was met een hogere terugvalfrequentie. Dit is niet echt verrassend en sluit aan bij wat we op basis van eerder werk zouden verwachten. Onbehandelde ziekte leidt tot behandelingsresistentie en een verhoogd risico op recidief in het algemeen.
Opvallend genoeg was de duur van de katatonie zelf niet gelinkt aan behandelingsresistentie. De auteurs gebruikten echter een dichotome variabele voor de duur van de katatonie — ingedeeld in twee weken of korter versus langer dan twee weken — wat hun vermogen om een verschil te detecteren mogelijk heeft beperkt.
Geen verschillen in terugvalfrequentie werden waargenomen voor andere variabelen, waaronder demografische variabelen.
PDF en andere bestanden downloaden
Twee opmerkelijke negatieve bevindingen
Twee andere negatieve bevindingen springen hier eveneens in het oog. Er was geen verschil in terugvalfrequentie tussen episodes van katatonie met een abrupt begin en die met een meer sluipend begin, hoewel relatief weinig episodes in het totale sample een sluipend begin hadden.
Het meest opvallend is dat een eerdere episode van katatonie niet geassocieerd was met een verhoogd terugvalrisico. Dit verraste mij, met name omdat ik na het lezen van het abstract had afgevraagd of een voorgeschiedenis van katatonie de gehele steekproef had beïnvloed in de richting van hogere terugvalpercentages — en vanwege de eerder genoemde kindling-theorie.
Ook hier geldt dat slechts ongeveer een derde van de patiënten in het totale sample een voorgeschiedenis van katatonie had, en ik denk dat een grotere steekproef mogelijk wel zou hebben aangetoond dat eerdere episodes een hoger terugvalrisico met zich meebrengen. Op basis van dit sample kunnen we dat echter feitelijk niet concluderen.
Bevindingen over benzodiazepinen wijken af van de verwachtingen
Verreweg de twee meest onverwachte bevindingen in deze studie zijn: ten eerste dat een robuuste respons op de lorazepam-challengetest geassocieerd was met een hoger terugvalrisico, en ten tweede — en nog verrassender — dat een recept voor een benzodiazepine bij ontslag gelinkt was aan een snellere terugval van katatonie.
Hoe moeten we dit interpreteren? Zouden we geen benzodiazepinen moeten voorschrijven bij ontslag? Naarmate ik hier verder over nadenk, vraag ik me af of deze bevindingen een goed voorbeeld zijn van associatie die geen causaliteit impliceert.
Zoals de auteurs suggereren, kan het zijn dat patiënten die robuuster reageerden op de lorazepam-challengetest sneller werden afgebouwd van benzodiazepinen, en dat dit snelle afbouwen daadwerkelijk het terugvalrisico verhoogde — wat consistent is met de algemene klinische leer.
Aan de andere kant kan een recept voor een benzodiazepine bij ontslag erop wijzen dat die patiënt nog bezig was met afbouwen. In dat geval zou de noodzaak van een langere afbouwperiode een zeker mate van behandelingsresistentie hebben kunnen aangeven.
Alternatief is het mogelijk dat het voorschrijven van een afbouwschema na ontslag — in plaats van de afbouw tijdens de ziekenhuisopname te voltooien — de mogelijkheid heeft geopend dat de patiënt het volledig voorgeschreven afbouwschema als poliklinische patiënt niet daadwerkelijk heeft voltooid.
Met andere woorden: naar mijn mening dienen geen van deze bevindingen aan te zetten tot een wijziging van de huidige aanbeveling van een langzame, geleidelijke afbouw, met overweging om onderhoudsbenzodiazepinen poliklinisch voor te schrijven — in het bijzonder bij eerdere episodes. Er is geen reden om te geloven dat benzodiazepinen op de een of andere manier terugval bij katatonie veroorzaken of daartoe predisponeren. Het overwicht van het beschikbare bewijs suggereert juist het tegendeel.
Praktische implicaties voor clinici
Teruggaand naar de initiële vraag en de belangrijkste bevinding van deze studie: wat betekent dit voor antipsychotica bij katatonie? Dienen we onze praktijk te wijzigen? Ik zou uiterste voorzichtigheid blijven adviseren bij het gebruik van antipsychotica ter behandeling van acute katatonie.
Ik gebruik over het algemeen geen antipsychotica ter behandeling van katatonie, zelfs niet bij behandelingsresistentie. Ik zie me echter regelmatig genoodzaakt een antipsychoticum in te zetten om de psychose te beheersen die comorbide is met de katatonie. In dat geval kies ik voor een laagpotent middel, start ik op de laagst mogelijke dosis en dien ik het antipsychoticum direct in combinatie met een gelijktijdig toegediend benzodiazepine toe.
Als deze studie mijn praktijk op enige wijze beïnvloedt, dan motiveert ze mij om proactiever te zijn in de behandeling van de onderliggende psychiatrische aandoening zodra de katatonie is geresolveerd.
Hoewel de auteurs aangeven dat antipsychotica katatonie mogelijk kunnen voorkomen via werking op glutamaat, acht ik het waarschijnlijker dat wat zij met deze studie hebben blootgelegd, is dat verergering van de onderliggende schizofrenie of affectieve stoornis zelf geassocieerd is met een risico op terugval van katatonie — en dat onderhoudsbehandeling met antipsychotica helpt terugval van psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie en bipolaire stoornis te voorkomen, en daarmee ook terugval van katatonie.
Om die reden zouden we waarschijnlijk proactiever moeten nadenken over het voorschrijven van antipsychotica wanneer patiënten het ontslag naderen en hun katatonische symptomen zijn gestabiliseerd — ervan uitgaande dat deze middelen geïndiceerd zijn voor psychose of stemmingsstabilisatie op basis van de vermoedelijke onderliggende diagnose.
Gezien de toenemende discussie over het afbouwen van antipsychotica levert deze studie ook bewijs dat we bij patiënten met katatonie voorzichtig moeten zijn met deprescribing in de eerste twee jaar na een episode, gezien het potentiële terugvalrisico.
PDF en andere bestanden downloaden
Abstract
Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.
Risk Factors for Catatonia Relapse in Psychotic and Affective Disorders
Harsh Pathak, MD; Sneha Susan Varghese, MD; Satish Suhas, MD & et al
Importance
Catatonia is a recurrent syndrome, yet the risk factors associated with its long-term course and relapse remain poorly understood. This study yields insights into the time to relapse in catatonia. It also characterizes the demographic, clinical, and treatment-related factors associated with relapse across psychotic and affective spectrum disorders.
Objective
To examine the relapse rate of catatonia and identify factors associated with relapse, particularly in patients with psychotic and affective spectrum disorders, over an extended follow-up period.
Design, Setting, and Participants
This retrospective cohort study was conducted at a tertiary neuropsychiatric center in India. Patients who presented with catatonia to emergency psychiatry and acute care services between January 2014 and December 2017 were included. Follow-up was up to 78 months, with the final follow-up completed in December 2020. Data were analyzed in November 2024.
Exposures
Catatonia in psychotic or affective spectrum disorders.
Main Outcomes and Measures
The primary outcome was catatonia relapse defined as the recurrence of catatonic symptoms during follow-up. Survival analysis included Kaplan-Meier curves, log-rank tests, and Cox proportional hazards regression to assess time to relapse and identify factors associated with relapse risk.
Results
Of 303 patients with catatonia included in the analysis, relapse occurred in 148 (48.8%; mean [SD] age, 30.09 [9.54] years; 80 females [60.7%]; 94 [63.5%] with psychotic spectrum disorder) over a median (IQR) follow-up of 29.8 (10.8-47.0) months, while 155 patients (55.2%; mean [SD] age, 31.27 [11.80] years; 93 females [60.0%]; 97 [62.6%] with psychotic spectrum disorder) had no relapse. Relapse risk was highest within 2 years of an index episode. Antipsychotic prescriptions at discharge were associated with longer times to relapse and a relapse risk reduction of 41.1% (hazard ratio, 0.59; 95% CI, 0.38-0.92; P = .02). The underlying psychiatric diagnosis (psychotic vs affective spectrum disorder) was not associated with relapse rates or time to relapse.
Conclusions and Relevance
Catatonia is a recurrent condition, with nearly half of patients experiencing relapses, particularly within the first 2 years. Antipsychotic treatment may play a crucial role in relapse prevention, emphasizing the need for maintenance therapy during this critical period. While preliminary, these findings highlight the importance of evolving long-term management strategies to prevent catatonia relapse and call for further research into the pathophysiological mechanisms underlying catatonia.
Referentie
Pathak, H.; Susan Varghese, S.; Suhas, S.; Gunasekaran, D.; Gowda, G.; Muliyala, K. et al. (2025). Risk Factors for Catatonia Relapse in Psychotic and Affective Disorders. JAMA Psychiatry; 82(10):1015.
