Text version
In deze Quick Take bespreek ik het omschakelen van antipsychotica. Het switchen van antipsychotica is iets wat we regelmatig doen. Toen ik zag dat een collega van mij, Christoph Correll, een artikel publiceerde in het tijdschrift CNS Drugs met de titel “Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review”, wekte dat direct mijn interesse. Wat weten we eigenlijk over het omschakelen van antipsychotica?
Omschakelen als kernvaardigheid in de klinische praktijk
Klinisch gezien is dit thema frequent relevant: patiënten willen regelmatig een ander antipsychoticum proberen — in mijn eigen praktijk tenminste — hetzij vanwege bijwerkingen, hetzij vanwege onvoldoende werkzaamheid. Het omschakelen van antipsychotica is dan ook een essentiële klinische vaardigheid voor psychiaters. Het manuscript biedt een goed inleidend overzicht van de farmacokinetiek en farmacodynamiek van antipsychotica, evenals een bespreking van rebound- en onttrekkingsverschijnselen en de verschillende typen omschakelingen op basis van farmacokinetische en farmacodynamische principes.
Basiskennis van het receptorprofiel van een geneesmiddel, de mate van dopamineblokkade en de halfwaardetijden is naar mijn mening waardevol en nuttig. De review had echter als doel te onderzoeken wat klinische studies ons daadwerkelijk leren over verschillende omschakelstrategieën. Laten we dan ook naar dat deel van het manuscript kijken.
Reikwijdte en lacunes van de systematische review
Ik zal u de technische details van het manuscript besparen. Volstaan kan worden met te zeggen dat het een standaard systematische review betreft van relevante Engelstalige literatuur, die uitkwam op 80 relevante artikelen. Van deze 80 waren er 58 studies en 22 reviews of meta-analyses. Belangrijk hierbij is dat dr. Correll uitsluitend orale antipsychotica heeft opgenomen. Langwerkende injecteerbare antipsychotica vielen buiten de scope van de review. De grootste lacune is dat het nieuwste goedgekeurde antipsychoticum in de Verenigde Staten, KarXT (xanomeline), niet in de review is opgenomen. Zoals wellicht bekend, werkt dit nieuwe geneesmiddel via andere mechanismen dan primaire dopamineblokkade.
Download PDF and other files
Omschakeldata beschikbaar voor slechts vier geneesmiddelen
De belangrijkste conclusie is dat slechts vier studies uitkomsten rapporteerden bij vergelijking van verschillende omschakelstrategieën. Deze studies hadden specifiek betrekking op aripiprazol, clozapine, iloperidone en ziprasidone. Anders gesteld: voor de meerderheid van de beschikbare geneesmiddelen biedt de klinische literatuur nauwelijks houvast.
Kort samengevat zijn dit de twee hoofdconclusies van dr. Correll:
- Toekomstig onderzoek is met name nodig voor het omschakelen tussen antipsychotica met verschillende farmacodynamische en farmacokinetische eigenschappen, en voor omschakelstrategieën die gepaard kunnen gaan met een verhoogd risico op rebound- of onttrekkingsverschijnselen.
- Geleidelijke omschakelmethoden genoten de voorkeur, omdat deze de verdraagzaamheid kunnen verbeteren en reboundverschijnselen bij stabiele patiënten met schizofrenie kunnen verminderen.
Zes klinische aanbevelingen voor het omschakelen
Het is naar mijn mening aannemelijk dat het omschakelen van antipsychotica een onderbelicht gebied in het klinisch onderzoek zal blijven. U zult dan ook grotendeels moeten vertrouwen op uw eigen klinische expertise. Om u niet zonder handvatten te laten, wil ik graag mijn eigen zes klinische aanbevelingen voor omschakelen in de ambulante setting delen. Omschakelen in de ambulante setting verschilt doorgaans van de klinische setting: in de ambulante praktijk is het zelden een spoedsituatie, maar veeleer een electieve beslissing die zorgvuldig gepland kan worden.
1. Schakel geleidelijk om — maar schakel daadwerkelijk om
Hoewel ik de conclusie onderschrijf dat geleidelijk omschakelen de voorkeur verdient, wil ik ook waarschuwen voor een te traag tempo. Een te trage afbouw is een recept voor de zogenoemde stagnererende afbouw: er wordt dan niet overgeschakeld, maar er ontstaat polyfarmacie.
Het doel van een omschakeling is daadwerkelijk omschakelen — niet eindigen op twee antipsychotica tegelijk. Stel dit als expliciete verwachting met uw patiënt. Enige flexibiliteit is toegestaan, maar dit doel moet altijd leidend blijven.
Bij de meeste patiënten kan de omschakeling worden voltooid binnen één à twee maanden, met een maximum van drie maanden. Wanneer het proces langer duurt, acht ik het risico op een stagnererende of eindeloze afbouw reëel.
2. Overweeg plateau-kruistitratie
Veel geneesmiddelen kunnen worden omgeschakeld via kruistitratie — meer specifiek via plateau-kruistitratie. Hierbij wordt het nieuwe antipsychoticum geleidelijk geïntroduceerd en wordt het oude pas afgebouwd zodra steady-state is bereikt bij een therapeutische dosis van het nieuwe middel.
Deze aanpak voorkomt dat patiënten onbeschermd zijn door subtherapeutische antipsychoticaspiegels, en minimaliseert tevens reboundverschijnselen.
3. Beheers overlappende bijwerkingen
Wees voorzichtig bij het combineren van middelen met overlappende bijwerkingsprofielen, zoals QTc-verlengend werkende antipsychotica, sterk sederende antipsychotica, antipsychotica met een hoge dopamineaffiniteit die EPS veroorzaken, of middelen die orthostatische hypotensie induceren.
In dergelijke gevallen kan het bij kruistitratie wenselijk zijn het oude antipsychoticum eerder af te bouwen — nog vóór de volledige doeldosis van het nieuwe middel is bereikt — om additieve bijwerkingen te beperken.
4. Houd het eenvoudig
Patiënten zullen een ingewikkeld kruistitratieschema vroeg of laat niet correct uitvoeren.
Een praktische corollaire: begeleid patiënten nauw tijdens de omschakeling, bij voorkeur met wekelijkse controleafspraken, en betrek waar van toepassing naasten of andere betrokken zorgverleners.
5. Bereid de patiënt voor op de omschakeling
Bereid uw patiënt van tevoren goed voor op de omschakeling. Dit omvat het vereenvoudigen van de medicatie en het afbouwen van hoge antipsychoticadoseringen vóórdat de officiële omschakeling van start gaat. Deze investering in voorbereiding loont en verhoogt de kans op een succesvolle omschakeling.
6. Clozapine vereist zorgvuldige discontinuatie
Wees alert bij het abrupt staken van clozapine — wat soms onvermijdelijk is bij ernstige bijwerkingen zoals agranulocytose. Abrupte discontinuatie kan leiden tot een complex klinisch beeld van cholinerge rebound gecombineerd met een onttrekkingsdelirium met psychotische kenmerken. Toevoeging van een anticholinergicum kan in deze periode noodzakelijk zijn.
Ik hoop dat deze aanbevelingen u helpen de volgende antipsychoticaomschakeling met meer vertrouwen aan te pakken — ook al is de beschikbare literatuur op dit gebied, zoals we hebben gezien, beperkt.
