Text version
Wanneer Hoge Dosering Olanzapine Te Overwegen
In deze Quick Take bespreken we een recente review en meta-analyse over het gebruik van hoge dosering olanzapine bij therapieresistente schizofrenie. Dit is een onderwerp dat ik een aantal jaren geleden al heb besproken, maar dat een update en opfrissing verdient. Ik beschouw het als een belangrijke klinische optie voor sommige patiënten met schizofrenie, en als een strategie die het gebruik van clozapine mogelijk kan vermijden.
Ter verduidelijking: hoge dosering olanzapine is zeker een klinische strategie die ik overweeg bij een patiënt met schizofrenie die ondanks de gebruikelijke dosering olanzapine nog steeds symptomen vertoont. De gebruikelijke dosering bedraagt 10 tot 20 mg per dag, waarbij 20 mg de door de FDA goedgekeurde maximumdosis is.
Nu kunt u tegenwerpen dat zo’n patiënt met aanhoudende symptomen moet worden overgestapt op clozapine. Maar u weet ook dat dit niet altijd mogelijk is. Bovendien is er een groep patiënten met een duidelijke en redelijk goede respons op olanzapine waarbij de vraag rijst of een hogere dosering nog meer baat zou kunnen bieden, waarmee een clozapinebehandeling met alle bijbehorende complicaties vermeden kan worden.
Waarom Olanzapine Op Clozapine Kan Lijken
Olanzapine is een interessant antipsychoticum met bepaalde overeenkomsten met clozapine, waaronder de chemische structuur. Het zijn structurele analoga met overlappende receptorprofielen. Destijds bestond bij de ontwikkeling ervan de hoop dat het clozapine uiteindelijk zou kunnen vervangen bij therapieresistente schizofrenie.
De meeste clinici zullen clozapine nog steeds hoger plaatsen dan olanzapine wat betreft klinische werkzaamheid. Maar olanzapine kan worden beschouwd als een goede tweede in een dergelijke werkzaamheidsrangschikking, althans volgens sommige meta-analyses.
Een belangrijk voordeel van olanzapine is naar mijn mening de ataraxerende werking — ataraxerend in de zin van kalmerend voor de geest. Dit is een voordeel ten opzichte van andere tweedegeneratie-antipsychotica en voor sommige patiënten een zeer gewenst effect.
Ik geef toe dat er enige overlap kan zijn; sommigen zullen het sedatie noemen. Maar ik denk dat er iets meer achter zit, en daarom waardeer ik dit concept van de ataraxerende, kalmerende eigenschappen van dit geneesmiddel.
Net als clozapine is olanzapine helaas ook een antipsychoticum met een hoog metabool risico. Het vereist nauwlettende aandacht voor gewichtstoename en monitoring van de bloedsuikerspiegel.
Download PDF and other files
Wat Trials Aantonen Vergeleken Met Clozapine
Laat me terugkeren naar het klinische scenario dat ik beschreef: een patiënt met enige therapieresistentie waarbij u de olanzapinedosis wilt verhogen omdat een clozapinebehandeling momenteel ofwel niet mogelijk ofwel niet gewenst is. Wat kunt u op basis van de klinische literatuur verwachten van hoge dosering olanzapine?
Voor hun systematische review en meta-analyse zochten Upadhyay en collega’s (gepubliceerd in General Hospital Psychiatry) specifiek naar trials die clozapine direct vergeleken met hoge dosering olanzapine, door hen gedefinieerd als 20 mg olanzapine per dag of meer. Ze identificeerden 12 studies voor hun review en 11 voor hun meta-analytische analyse.
De meeste studies hadden een looptijd van 12 tot 26 weken. Belangrijk is dat meerdere studies hogere doseringen gebruikten, oplopend tot 30 tot 45 mg per dag.
De bevindingen zijn duidelijk. Samengevat:
- Clozapine toonde een grotere werkzaamheid voor positieve symptomen en globaal functioneren; dit effect lijkt uitgesproken te zijn in pediatrische populaties.
- Hoge dosering olanzapine toonde vergelijkbare werkzaamheid voor de algehele psychopathologie.
- Wat betreft bijwerkingen: olanzapine kan meer gewichtstoename veroorzaken dan clozapine, terwijl clozapine vaker werd geassocieerd met somnolentie of duizeligheid. Deze bevindingen dienen echter met enige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. Naar mijn mening zijn de geneesmiddelen in dit opzicht opvallend gelijkwaardig.
Hoe Ik Doseer En Monitor
Ik wil hier twee eigen klinische kanttekeningen aan toevoegen.
- Klinisch beschouw ik 30 of 40 mg per dag als hoge dosering olanzapine. Ik ga doorgaans niet boven de 40 mg per dag. Daarboven nemen de kosten aanzienlijk toe en verslechteren de al problematische bijwerkingen, zoals gewichtstoename of sedatie, die mogelijk dosisafhankelijk zijn.
- Ik gebruik therapeutische geneesmiddelenbewaking (TDM) voor olanzapine vóór dosistitratie. Ik wil vaststellen of de olanzapinespiegel in het verwachte bereik ligt voor de geselecteerde dosis, en niet ongebruikelijk laag is door farmacogenetische factoren of een andere reden, waaronder uiteraard therapietrouw.
- Tot slot een medico-legale kanttekening voor collega’s die werkzaam zijn in de Verenigde Staten. De door de FDA goedgekeurde maximumdosis voor olanzapine volgens de bijsluiter bedraagt 20 mg per dag. Voorschrijven boven de 20 mg per dag is derhalve off-label. Dit betekent dat u uw klinische overwegingen voor deze aanpak moet documenteren, evenals het geïnformeerde toestemmingsgesprek.
Conclusie Voor De Praktijk
Hoge dosering olanzapine is weliswaar geen volledige vervanging van clozapine, maar kan een redelijke strategie zijn voor patiënten in deze grijze zone van therapieresistentie — daar waar enige respons op olanzapine bestaat, maar onduidelijk is of een overstap naar clozapine werkelijk een substantiële meerwaarde zou bieden.
In het algemeen, met uitzondering van gewichtstoename, wordt olanzapine beter verdragen dan clozapine. In dat opzicht kan het eveneens een haalbaar alternatief voor clozapine zijn.
