02. Uitgangswaarden, Monitoring en Optimale Dosering van Lithium

We zijn nu klaar om te praten over baseline testen, monitoring en optimale dosering van lithium.

Hier zijn enkele aanbevolen baseline testen die u zou moeten uitvoeren. Ik heb deze overgenomen uit de Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14e editie van Wiley-Blackwell. De baseline testen omvatten vooral nierfunctietesten. U wilt de creatinine, BUN en eGFR weten. Daarnaast wilt u schildkliertesten om te zien of er sprake is van hypothyreoïdie bij aanvang.

U heeft een CBC (volledig bloedbeeld) en urineonderzoek nodig. Een ECG indien geïndiceerd bij een voorgeschiedenis van hartaandoeningen. Ik denk niet dat u routinematig een ECG nodig heeft bij iedereen als u geen problemen vermoedt. Bij personen in de vruchtbare leeftijd of mogelijk zwangeren, heeft u mogelijk een zwangerschapstest nodig omdat u een uitgebreid gesprek moet voeren over de zwangerschapsrisico’s van lithium en andere medicijnen die u gebruikt. En calcium-, bijschildklier- en vitamine D-waarden.

Laten we nu praten over dosering en titratie van lithium. Lithium komt in capsules of witte tabletten. Er zijn immediate release versies. Ze worden zo genoemd, maar ze zijn eigenlijk niet zo snel. Ze hebben een halfwaardetijd van 24 uur. Voor de snelst uitgescheiden vorm is de halfwaardetijd nog steeds 24 uur. En dan zijn er preparaten met verlengde werking, met een halfwaardetijd van meer dan 24 uur.

De immediate release of IR heeft de voorkeur. Omdat eenmaal daags immediate-release lithium het urinevolume vermindert en waarschijnlijk de meeste andere nierbijwerkingen minder zullen zijn. Bij anatomisch onderzoek van de niermorfologie dat in een aantal gevallen is uitgevoerd, werden biopten vergeleken van mensen met en zonder lithium in verschillende vormen, en de minste schade aan de nier is geassocieerd met patiënten die eenmaal daags de kortwerkende immediate-release formulering kregen. Waarom is dit belangrijk? Omdat u het risico op langetermijn nierproblemen wilt minimaliseren.

De immediate release moet echter eenmaal daags worden gegeven. Als u het meer dan eenmaal per dag geeft, ondermijnt u een deel van het voordeel en kan het meer tremor veroorzaken. Wanneer u het eenmaal per dag geeft, hebben patiënten de meeste tremor ‘s nachts.

Die periode van lagere lithiumspiegel in vergelijking met iemand die een van de langer werkende preparaten krijgt die uw spiegel de hele dag en nacht constant houdt, is blijkbaar schadelijker voor de nieren dan de mogelijkheid om eenmaal per dag de spiegel onder dat niveau te laten dalen. En er lijkt geen schade te zijn van de tijdelijk grotere stijging in de spiegel door het medicijn allemaal in één keer ‘s avonds in te nemen.

Met welke dosis zou u moeten beginnen? Meestal zou het 300 of 300 tweemaal daags zijn voor poliklinische patiënten, tenzij u een geneesmiddeleninteractie verwacht. Als ze iets gebruiken dat lithiumspiegels kan verhogen, zoals NSAID’s of antihypertensiva, dan begint u lager. U zou zelfs kunnen beginnen met 150, misschien bij een oudere persoon, en geleidelijk opbouwen vanaf daar, waarbij u de spiegels controleert.

Maar voor klinische patiënten waar u meer haast heeft en de patiënt 24/7 wordt geobserveerd, kunt u meestal beginnen met 300 driemaal daags in verdeelde doses. En dan, tegen het einde van hun verblijf in het ziekenhuis, zet u ze over naar eenmaal daags ‘s avonds. Maar u zou het verspreiden over drie keer per dag wanneer u er net mee begint, gewoon om onmiddellijke bijwerkingen te minimaliseren in vergelijking met het starten van 900 allemaal tegelijk bij de eerste blootstelling aan het geneesmiddel.

We controleren meestal de spiegels 12 uur na de laatste dosis, meestal na vijf of zes dagen, omdat, zoals ik al zei, lithium een halfwaardetijd heeft van 24 uur, wat betekent dat het vijf of zes halfwaardetijden duurt om een steady state niveau te bereiken. Zo kunt u zien of het in het gewenste bereik van 0,4 tot 0,6 tot 0,8 ligt.

Er is enige verandering in dosering wanneer u overschakelt van meerdere keren per dag naar alles ‘s avonds. De nieren scheiden lithium langzamer uit ‘s nachts wanneer u slaapt. Het vermindert de totale hoeveelheid lithium die u de patiënt moet geven om het gewenste effect te bereiken. En het is ongeveer een verschil van 20%. Dus laten we zeggen dat ze misschien 150 mg namen, vijf tabletten of capsules, en u gaat het nu allemaal ‘s avonds nemen, dan zou u hen vier capsules ‘s avonds geven.

Trouwens, we geven de voorkeur aan capsules boven tabletten omdat ze niet zo zout zijn als de pillen, wat misselijkheid kan veroorzaken. Het is een onaangenaam gevoel, die zoutheid, en met de capsules vermijdt u dat.

De volgende dia toont geneesmiddelen die lithiumspiegels verhogen of verlagen waarmee u rekening moet houden, of ze nu al worden gebruikt terwijl u met lithium begint, of wanneer u misschien ziet dat deze geneesmiddelen aan uw patiënt die al lithium gebruikt zullen worden voorgeschreven, wat aanpassingen van de dosis kan vereisen. Dus geneesmiddelen waarvan de spiegels verhoogd worden wanneer ze gecombineerd worden met lithium. De NSAID’s, de thiazidediuretica zoals hydrochloorthiazide. Angiotensine II-receptorantagonisten, twee voorbeelden zouden lisinopril en enalapril zijn. En dan metronidazol, behandeling voor urineweginfecties. Natriumarme diëten, uitdroging en oudere mensen in het algemeen.

Sulindac is een NSAID dat een uitzondering is op de rest. Het lijkt lithiumspiegels niet te veranderen. Het stond vroeger bekend onder de merknaam Clinoril. Het is nu generiek. Maar goed, ik heb een vraagteken omdat het niet 100% zeker is dat het de spiegels niet zal beïnvloeden, dus u kunt ze beter controleren.

De volgende medicijnen hebben geen effect op lithiumspiegels. De eerste is het diureticum amiloride, wat ons voorkeursdiureticum is als u er een moet gebruiken bij een patiënt die lithium gebruikt. Het verhoogt de lithiumspiegels meestal niet. U moet nog steeds de lithiumspiegel controleren nadat u met amiloride bent begonnen om er zeker van te zijn dat het niet is veranderd. Furosemide en aspirine veranderen de lithiumspiegels niet.

Geneesmiddelen die lithiumspiegels verlagen. Sommige hiervan gebruiken we tegenwoordig niet veel – acetazolamide, mannitol, theofylline. Maar iets wat u zeer vaak zult tegenkomen zijn die zware cafeïnegebruikers, degenen die 20 Pepsi’s per dag drinken, koffie of energiedranken. Deze zullen de lithiumspiegels soms met 50% of meer verlagen. Dus we moeten proberen situaties te stabiliseren met hun cafeïnegebruik in relatie tot de lithiumdosis die u geeft.

Maar hier is iets belangrijks dat lithiumspiegels verlaagt en dat is manie. Wanneer mensen in een manie raken, lijkt er iets anders te zijn aan hoe hun natrium-kalium-ATPase, wat een enzym is dat de in- en uitgang van lithium, natrium en kalium in cellen regelt, functioneert. En het lijkt erop dat wanneer de manie begint, lithium in de cellen wordt getrokken en in een lagere hoeveelheid in plasma aanwezig zal zijn, met als gevolg dat lithiumspiegels lijken te dalen, en in feite dalen wanneer u ze meet. Maar ze zijn waarschijnlijk niet echt gedaald. Er is waarschijnlijk voldoende lithium in de cellen en misschien zelfs te veel.

Deze situatie leidt tot een veel voorkomend probleem waarbij mensen lithiumtoxiciteit krijgen tijdens de behandeling van manie omdat ze te veel lithium krijgen. De lithiumspiegels zijn lager wanneer u ze meet dan ze eigenlijk zijn in de cellen en ze worden toxisch. En dan komen ze ook uit hun manieën op hetzelfde moment, dus het lithium verplaatst zich uit de cellen terug naar het plasma en er kunnen nu super hoge lithiumspiegels aanwezig zijn. Dit veroorzaakt grote problemen en het einde van veel lithiumbehandelingen. Mensen willen er niet meer aan beginnen na zoiets. Probeer dus die fout te vermijden.

En een ander probleem dat zich voordoet is zwangerschap. Dat verlaagt ook de lithiumspiegels en veroorzaakt problemen met monitoring en titratie.

Doses en titratie. Voor acute behandeling van manie heeft u meestal kortstondig 0,8 mEq/L nodig. Hogere spiegels, alles boven 0,8, kunnen meer omslag naar depressie veroorzaken. Dit is niet erg bekend. Maar u zou een hoger risico kunnen creëren op omslag naar depressie door een te hoge dosis lithium te gebruiken om uw manie te behandelen. Houd de spiegel dus niet veel hoger dan 0,8. Als u andere middelen moet toevoegen om hen zelfs tijdelijk te kalmeren, zoals een benzodiazepine, zou dat de voorkeur hebben boven super hoge lithiumspiegels, en er is ook dat risico op toxiciteit.

Het optimale onderhoudsniveau is 0,6 tot 0,8, dat is prima, maar u moet niet hoger gaan dan dat voor onderhoud. Er zijn veel problemen geassocieerd met de hogere spiegels. U kunt op de lange termijn meer nierproblemen krijgen. U kunt toxiciteit krijgen, CNS-toxiciteit, omslag naar depressie. Lagere spiegels zijn echter vaak voldoende bij oudere volwassenen, zoals 0,4 tot 0,6, en waarschijnlijk veiliger.

Het is belangrijk bij lithium om snelle stopzetting te vermijden. Dit wordt geassocieerd met destabilisatie, vroege terugval en verhoogde suïcidaliteit. Dit is iets wat u uw patiënten steeds opnieuw moet herinneren om niet te doen. Als ze willen stoppen met lithium, moet het onder uw toezicht langzaam worden afgebouwd. Anders kunnen ze snel decompenseren. Ze kunnen vergeten dat u het hen de eerste keer heeft verteld. Daarom is frequente betrokkenheid nodig, zodat u hen kunt herinneren.

Overdoses kunnen dodelijk zijn. Aan de andere kant is het ons beste medicijn voor mensen die suïcidaal zijn. Dus ten minste in de vroege fasen van de behandeling, waar ze nog steeds suïcidaal kunnen zijn, moet u hen mogelijk kleine hoeveelheden geven.

Ik zal nu de belangrijkste punten van deze video samenvatten. Ten eerste, baseline testen vóór of net na het starten als dat handiger is. Soms heeft u echt haast om met lithium te beginnen, maar hebben ze hun labwerk nog niet gedaan. Dus haal die testen, waaronder vooral nierfunctietesten en schildklierfunctietesten en misschien ook calcium en PTH, parathyroïdhormoon. Als er bezorgdheid is over hartrisico, kan een ECG worden gedaan. Als het een vrouw betreft die zwanger zou kunnen worden, overweeg dan de problemen hiermee in de basisevaluatie.

Het tweede belangrijke punt gaat over dosering. Dosering zou bijna altijd moeten zijn met de immediate-release formulering, niet de langwerkende. Ik geef de voorkeur aan de capsulevorm, niet de pillen, en laat u het allemaal ‘s avonds geven. Bij een poliklinische patiënt kunt u het opbouwen met alle doses ‘s avonds – één ‘s avonds, dan twee ‘s avonds, dan drie ‘s avonds. Dosering – poliklinische patiënten kunnen beginnen met 300 of 300 tweemaal daags, of ik geef de voorkeur aan ten minste tweemaal daags als u poliklinisch wilt beginnen, maar verplaats het dan naar alle 600 ‘s avonds na ongeveer een week. Maar bij een klinische patiënt wilt u misschien beginnen met drie per dag, dan geeft u drie afzonderlijke doses en laat u hen later overgaan naar alles ‘s avonds. Klinisch kunt u beginnen met 300 driemaal daags zoals ik zei. Maar onthoud dat wanneer u de overstap maakt van twee of drie keer per dag naar alles ‘s avonds, verlaag de dosis dan met ongeveer 20%.

Let op geneesmiddeleninteracties met NSAID’s, antihypertensiva en anderen. Patiënten met overmatig cafeïnegebruik hebben mogelijk hogere doses nodig om te bereiken wat u wilt bereiken. En dan voor onderhoud, 0,6 tot 0,8 mEq/L. Nierdisfunctie is dosisgerelateerd, dus u wilt in het midden van dat bereik blijven of zelfs iets eronder als het klinisch effectief is. Hogere doses zullen meer omslag naar depressie en andere bijwerkingen veroorzaken.