01. Is ondansetron effectief voor negatieve symptomen bij schizofrenie?

Tekstversie

Werkzaamheid en veiligheid van ondansetron bij negatieve symptomen

In deze Quick Take bespreek ik een systematische review en meta-analyse die een praktische vraag stelt. Kan ik iets toevoegen aan de behandeling van mijn patiënt met schizofrenie die residuele symptomen heeft, met name negatieve symptomen? Concreter: wat zijn de mogelijkheden van ondansetron als aanvullende behandeling bij dergelijke patiënten?

Dit artikel, afkomstig van collega’s uit Egypte, werd onlangs gepubliceerd in General Hospital Psychiatry. Dit is wellicht interessant, aangezien u ondansetron waarschijnlijk kent als anti-emeticum en niet als behandeling voor schizofrenie.

Negatieve symptomen vragen om therapeutische alternatieven

Dit is de rationale. Residuele negatieve symptomen komen veel voor bij schizofrenie en zijn een belangrijke oorzaak van invaliditeit. Gebrek aan motivatie of anhedonie — ook wel apathie genoemd — maakt het buitengewoon moeilijk om op welk vlak dan ook te functioneren. Naasten spreken soms van luiheid, maar het zijn in werkelijkheid negatieve symptomen die ten grondslag liggen aan dit gedrag.

Antipsychotica zijn helaas in het algemeen weinig effectief voor negatieve symptomen. De sterke dopamineblokkade die antipsychotica teweegbrengen, kan negatieve symptomen zelfs verergeren. Er is dan ook een dringende behoefte aan therapeutische alternatieven voor patiënten met negatieve symptomen — bij voorkeur middelen die de dopaminerge tonus in hersengebieden die betrokken zijn bij motivatiesystemen niet verder verlagen.

Ondansetron blokkeert 5-HT3-receptoren

Hier komt ondansetron in beeld. U kent ondansetron wellicht als een middel dat wordt ingezet bij misselijkheid en braken in het kader van oncologische behandelingen zoals chemotherapie of radiotherapie — en dat klopt.

Maar juist dit maakt ondansetron interessant voor de psychiatrie. Ondansetron blokkeert serotonine 5-HT3-receptoren, die breed gedistribueerd zijn in het centrale zenuwstelsel en in de periferie. Mirtazapine, een antidepressivum met 5-HT3-antagonisme, heeft in sommige studies baat getoond bij negatieve symptomen. Ook SSRI’s hebben in bepaalde studies enig voordeel laten zien bij negatieve symptomen.

Het exacte mechanisme waardoor ondansetron negatieve symptomen zou kunnen verbeteren, is echter speculatief, en ik wil hier niet te ver in speculeren. Laten we ons beperken tot de empirische gegevens over ondansetron en de studie zelf nader bekijken.

Meta-analyse van acht gerandomiseerde studies

De auteurs doorzochten verschillende elektronische databases op gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarbij ondansetron werd toegepast bij patiënten met schizofrenie en waarbij symptomen werden beoordeeld met een gestandaardiseerde psychopathologieschaal: de zogenaamde PANSS, de Positive and Negative Syndrome Scale. De negatieve subschaal van de PANSS werd als primaire uitkomstmaat gehanteerd.

Acht studies kwamen in aanmerking voor inclusie in de meta-analyse, met een gecombineerde steekproefomvang van 533 onderzoeksdeelnemers. De meeste — maar niet alle — studies waren add-on-onderzoeken waarbij ondansetron werd toegevoegd aan een stabiel antipsychotisch regime, en vrijwel alle studies hadden een relatief korte looptijd van 12 weken.

Verbetering van negatieve maar niet van positieve symptomen

De auteurs vonden een statistisch significant voordeel voor negatieve symptomen, maar niet voor positieve symptomen. De gerapporteerde effectgrootte bedroeg een gepoolde gemiddelde verschilscore van 2,96. De auteurs stelden dat dit klinisch relevant kan zijn gezien de omvang van het effect.

Het had natuurlijk waardevol geweest als de auteurs een Cohen’s d hadden gerapporteerd, of nog beter een number needed to treat (NNT), om mij in staat te stellen de bewering te beoordelen dat er niet alleen een statistisch maar ook een klinisch voordeel bestaat — en om de algehele omvang van hun bevinding in meer gangbare termen samen te vatten.

Bijwerkingen en beperkingen

Wat betreft bijwerkingen was obstipatie de enige significante ongewenste bijwerking. Een andere belangrijke bevinding, die wellicht niet verrassend is, was de heterogeniteit van de geïncludeerde studies, die deels voortkomt uit het feit dat ze in uiteenlopende landen wereldwijd werden uitgevoerd. Interpreteer deze meta-analyse dus met de nodige voorzichtigheid, aangezien studies worden gecombineerd die wellicht niet zonder meer samenvoegbaar zijn. Dit is echter de beschikbare evidentie.

Waar brengt dit ons? Ik vermoed dat slechts weinigen van ons routinematig naar ondansetron zullen grijpen als aanvulling op het antipsychotische regime van een patiënt. Er zijn immers risico’s, zoals QTc-verlenging, met name bij hogere dosering.

Daarnaast bestaat de vraag of ondansetron het serotoninesyndroom kan veroorzaken of hieraan kan bijdragen. Ik meen dat deze bezorgdheid in de praktijk waarschijnlijk ongegrond is, maar u zult dit tegemoetkomen in de literatuur en online. Desondanks suggereert de meta-analyse dat sommige patiënten baat kunnen hebben.

Voordeel bij door GLP-1-agonisten geïnduceerde misselijkheid

Op dit punt wil ik nog een aanvullende opmerking maken. Er is nog een reden waarom ik het zinvol vond om dit artikel over ondansetron te bespreken.

Nu steeds meer psychiatrische patiënten worden behandeld met een GLP-1-agonist ter compensatie van de gewichtstoename gerelateerd aan antipsychotica, ziet u mogelijk patiënten die moeite hebben met de tolerantie van GLP-1-agonisten vanwege misselijkheid en braken — een veelvoorkomend probleem, met name bij aanvang van de behandeling. Onze collega’s in de huisartsgeneeskunde en gastro-enterologie zetten ondansetron off-label in om deze bijwerkingen te beheersen.

In dit licht bezien kan ondansetron als aanvullende behandeling niet alleen veilig zijn bij misselijkheid en braken door GLP-1-agonisten, maar de patiënt tevens een bijkomend voordeel bieden in de zin van verbetering van negatieve symptomen.

Conclusie: overweeg ondansetron bij beperkte therapeutische opties

Als de therapeutische mogelijkheden voor negatieve symptomen bij schizofrenie zijn uitgeput, is het de moeite waard om het anti-emeticum ondansetron te overwegen.

Wanneer u het wilt uitproberen: de dosering in add-on-studies bedroeg 4 mg tot 8 mg ondansetron. Het betreft een off-label toepassing, met alle gebruikelijke voorbehouden en de noodzaak van een gedegen risico-batengesprek en documentatie.

Laten we ook realistisch blijven en geen wonderen verwachten. De effectgrootte van ondansetron op negatieve symptomen zal naar mijn inschatting klein zijn, en bij de meeste patiënten zult u waarschijnlijk geen klinisch waarneembaar verschil opmerken. Het is dan ook belangrijk om bereid te zijn de behandeling te staken als er geen duidelijk voordeel zichtbaar is.

Abstract

Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.

Efficacy and safety of ondansetron in schizophrenia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

Omar Kassar, Omar Shaheen a, Abdullah Selim, Mahmoud Soliman , Lamees Taman, Ahmed Elshahat, Moaz Elsayed Abouelmagd

Purpose

It has been shown that 5-hydroxytryptamine3 (5-HT3) receptors are involved in the pathogenesis of schizophrenia. This systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials (RCTs) evaluates the efficacy and safety of ondansetron, a potent 5-HT3 receptor antagonist, as adjunctive treatment for the management of schizophrenia, especially the negative symptoms.

Methods

A comprehensive search of electronic databases, including PubMed, Scopus, Cochrane, and Web of Science, was performed in October 2024. We included only randomized controlled trials (RCTs), and their data were extracted and analyzed using RevMan 5.4 software. The primary outcome was the PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) negative subscale.

Results

Eight RCTs involving 533 patients were included in the study. Ondansetron showed a statistically significant improvement in PANSS negative subscale at 12 weeks [pooled as mean difference, MD = -2.96, 95 % CI [-4.69, -1.24], P-value = 0.00007] and in general psychopathology scale [MD = -2.71, 95 % CI [-3.52, -1.90] compared to placebo. However, ondansetron and placebo did not differ in reduction of PANSS positive subscale [MD = 0.1, 95 % CI [-1.19, 1.38], P-value = 0.88], and depression scale. Ondansetron showed no significant difference regarding tardive dyskinesia between the two groups. However, constipation was significant in the ondansetron group over placebo.

Conclusion

The study findings provide valuable insights into the efficacy of ondansetron, a serotonin receptor antagonist, in managing schizophrenia, particularly negative symptoms. However, the limitations of the study highlight the need for caution in interpreting these results. Further high-quality trials are required to confirm our findings and explore the long-term impact of ondansetron in the treatment of schizophrenia.

Referentie

Kassar, O.; Shaheen, O.; Selim, A.; Soliman, M.; Taman, L.; Elshahat, A. et al. (2025). Efficacy and safety of ondansetron in schizophrenia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. General Hospital Psychiatry; 96:37-46.