08. Tardieve Dyskinesie: Behandelingshiërarchie

Sectie 8: Behandeling van Tardieve Dyskinesie – Een Klinisch Raadsel en Nieuwe Benaderingen.

Tardieve symptomen hebben een sterk variërend remissiepercentage, waarbij remissie het meest waarschijnlijk is bij jongere patiënten, en dan nog maar in ongeveer 50% van de gevallen. Tardieve symptomen lijken niet ernstiger te worden bij patiënten die onder behandeling blijven. Echter, zodra de symptomen optreden, kunnen ze tientallen jaren aanhouden. In sommige gevallen kunnen ze zelfs permanent zijn, een bevinding die nu in verschillende cohorten is bevestigd. En vooral in deze gevallen is behandeling noodzakelijk.

Psychose is vaak chronisch, waardoor voortdurende behandeling met antipsychotica noodzakelijk is, ondanks de tardieve syndromen. We weten allemaal dat we helaas veel patiënten blijven behandelen met deze problematische medicijnen omdat de psychose erger is dan het tardieve syndroom wat betreft de algehele impact op hun levenskwaliteit en functioneren.

Laten we het hebben over een voorgesteld behandelalgoritme voor tardieve syndromen. Bij het gebruik van medicijnen waarvan bekend is dat ze tardieve syndromen veroorzaken, wilt u vanwege dit risico op langdurige of zelfs permanente tardieve syndromen, echt proberen de kleinst effectieve dosis te gebruiken.

Zodra u een tardief syndroom herkent, is er eigenlijk onvoldoende bewijs om met zekerheid te weten of het stoppen of overschakelen van typische naar atypische antipsychotica de tardieve dyskinesie zal helpen, maar beide strategieën worden vaak geprobeerd. Het bewijs is niet sterk. Er is enig bewijs dat quetiapine, en vooral clozapine, tardieve dyskinesie zou kunnen verbeteren bij een geleidelijke overstap van het veroorzakende middel. Dit blijft echter onzeker vanwege beperkt bewijs, maar het is een andere strategie die u zou kunnen proberen.

Voor ernstige en invaliderende tardieve symptomen kunt u een tweedegeneratie VMAT2-remmer overwegen. Gedeutereerde tetrabenazine en valbenazine zijn eerstelijnsbehandelingen met niveau A-bewijs. Dit zijn echt uw evidence-based standaarden wanneer u tardieve dyskinesie moet behandelen.

Met gedeutereerde tetrabenazine begint u met ongeveer 6 mg tweemaal daags, en dan kunt u wekelijks verhogen met 6 mg per dag, tot 48 mg per dag. De veelvoorkomende bijwerkingen zijn slaperigheid, diarree, droge mond en vermoeidheid. Het heeft een black box-waarschuwing bij de ziekte van Huntington, omdat het het risico op depressie en suïcidale gedachten kan verhogen. En het is gecontra-indiceerd bij ernstig depressieve of suïcidale patiënten.

Bij valbenazine wilt u beginnen met ongeveer 40 mg dagelijks en na ongeveer een week verhogen naar 80 mg dagelijks. Bijwerkingen zijn onder andere slaperigheid, QT-verlenging en parkinsonisme. Men adviseert dit middel niet te gebruiken in combinatie met monoamine-oxidaseremmers.

Hoewel de werkzaamheid en incidentie van bijwerkingen vergelijkbaar zijn, moet gedeutereerde tetrabenazine tweemaal per dag worden gedoseerd, terwijl valbenazine slechts eenmaal per dag wordt gedoseerd. Gedeutereerde tetrabenazine is ook geïndiceerd voor chorea geassocieerd met de ziekte van Huntington, maar draagt die black box-waarschuwing die ik net noemde voor een verhoogd risico op depressie en suïcidale gedachten. Dat zijn enkele van de verschillen.

De eerstegeneratie VMAT2-remmer tetrabenazine heeft slechts niveau C-bewijs, wat betekent dat het mogelijk effectief is en een ernstiger bijwerkingenprofiel heeft. We beschouwen het dus niet als eerstelijnstherapie. U wilt beginnen met een van die tweedegeneratie VMAT2-remmers.

Anticholinergica, hoewel vaak gebruikt, missen bewijs voor werkzaamheid en hebben aanzienlijke bijwerkingen, vooral bij ouderen. Clonazepam verbetert waarschijnlijk tardieve dyskinesie. Het heeft niveau B-bewijs. Ginkgo biloba verbetert waarschijnlijk tardieve syndromen. Het heeft niveau B-bewijs.

In gevallen die niet volledig reageren op een enkelvoudig middel, monotherapie, kan het combineren van een tweedegeneratie VMAT2-remmer met bijvoorbeeld clonazepam of ginkgo biloba een goede strategie zijn. Als u gedeeltelijke verlichting, gedeeltelijke respons heeft gekregen, kunt u misschien wat clonazepam of ginkgo biloba toevoegen. Combineer eerst met ginkgo biloba. Als dat niet succesvol is, kunt u overgaan op clonazepam. Dat zou in volgorde zijn van risico op bijwerkingen.

Wat betreft amantadine, dit wordt beschouwd als niveau C-bewijs voor de behandeling van deze syndromen. Focale dystonie kan worden behandeld met botulinetoxine, maar er is onvoldoende bewijs om dit formeel aan te bevelen, maar het is iets om in uitzonderlijke gevallen te overwegen. Er zijn casestudies die diepe hersenstimulatie ondersteunen met plaatsing van elektroden in de globus pallidus interna voor ernstige tardieve dyskinesie. Ook dat is slechts niveau C, en het is vrij invasief.

De laagst effectieve dosis van een dopamineblokkerende stof is nog steeds uw beste eerste strategie. Als u dan nog steeds symptomen heeft die leed of disfunctie veroorzaken, gaat u naar uw tweedegeneratie VMAT2-remmer. Dan komt de derde laag met het beste bewijs: clonazepam of ginkgo biloba, gevolgd door amantadine en GPi DBS, globus pallidus interna DBS, opnieuw op basis van anekdotische casusverslagen.

De belangrijkste punten voor deze sectie zijn dat tardieve dyskinesie jarenlang kan aanhouden of zelfs permanent kan zijn, waardoor behandeling nodig is om leed en disfunctie te minimaliseren. De best bewezen behandeling van tardieve dyskinesie is de laagst effectieve dosis van de dopamineblokkerende stof, dan indien nodig een tweedegeneratie VMAT2-remmer, gevolgd door clonazepam of ginkgo biloba, amantadine of globus pallidus interna DBS voor ernstige tardieve dyskinesie.