02. Akathisie: Hoe te Diagnosticeren en te Behandelen?

Het tweede deel gaat over hoe akathisie te diagnosticeren en te behandelen.

Laten we beginnen met de etymologie van het woord akathisie. Het komt uit het Oudgrieks en betekent ‘niet kunnen zitten’. Het is een syndroom dat wordt gekenmerkt door een verontrustend, onaangenaam gevoel van rusteloosheid, waarbij mensen meestal moeten wiebelen, met hun voeten schuifelen of rondlopen om dit ongemak te verdrijven. De gerapporteerde incidentie in de literatuur varieert van 21% tot 75% bij mensen die zijn blootgesteld aan medicijnen die geassocieerd worden met akathisie. De puntprevalentie ligt tussen 20% en 35%. Dit is dus een van de meest voorkomende medicatie-geïnduceerde bewegingsstoornissen die u in de praktijk zult tegenkomen.

Akathisie wordt meestal geassocieerd met een lagere kwaliteit van leven en kan een veelvoorkomende reden zijn voor therapieontrouw. In extreme gevallen hebben studies aangetoond dat het geassocieerd is met een verhoogd risico op suïcide en agressief gedrag.

De differentiaaldiagnose bij akathisie omvat angst; mensen die erg angstig zijn kunnen symptomen van friemelen en rusteloosheid vertonen die op akathisie lijken. Het rusteloze-benensyndroom, waarbij mensen met hun onderste ledematen ‘fietsen’, kan lijken op akathisie maar komt eigenlijk door een ander syndroom. Bij neurodegeneratieve aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson en bij mensen die levodopa gebruiken, een dopamine-precursor, kunt u dyskinesieën zien door blootstelling aan die medicatie.

Perifere neuropathie kan ook lijken op akathisie; soms zorgt het ongemak van de neuropathie ervoor dat mensen hun ledematen bewegen. IJzertekort is een andere mogelijkheid in de differentiaaldiagnose van akathisie. We screenen mensen daarom vaak op ijzer en ijzerbindende eiwitten om er zeker van te zijn dat het niet door die afwijking wordt veroorzaakt voordat we verdergaan met de behandeling. Hyperthyreoïdie kan ook lijken op akathisie. Men kan rusteloos zijn en wiebelen. Daarom kijken we meestal naar het thyroïdstimulerend hormoon.

Alcohol- of opiaatonthouding, vooral acute onthouding, kan lijken op akathisie. Mensen zijn dan rusteloos en ongemakkelijk. En dan is er nog stimulantiaintoxicatie; tijdens actieve intoxicatie door stimulantia lijken mensen vaak akathetisch.

Hoe onderscheidt u de verschillende aandoeningen in de differentiaaldiagnose van akathisie? Ik noemde al dat er zaken zijn zoals ijzertekort of schildklierproblemen die u eenvoudig kunt vaststellen met een bloedtest, en de anamnese zal u vertellen of iemand stimulantia heeft gebruikt of in onthouding is van alcohol of opiaten. Maar om akathisie te onderscheiden van angst of agitatie, moet u echt vertrouwen op de subjectieve rapportage van de patiënt over het innerlijke gevoel of de drang om te bewegen. Het kan dus een beetje lastig zijn, maar als u eenmaal de differentiaaldiagnose kent, kunt u vragen stellen die u helpen onderscheid te maken tussen medicatie-geïnduceerde akathisie en aandoeningen die op akathisie kunnen lijken.

Zelfs binnen het syndroom van akathisie zijn er verschillende subtypes. Een daarvan is acute akathisie, waarbij de akathisie optreedt binnen zes maanden na blootstelling aan de medicatie. Alles tot zes maanden noemen we acute akathisie. Chronische akathisie is wanneer het langer dan zes maanden aanhoudt na de laatste dosisverhoging.

En dan is er tardieve akathisie, waarbij ‘tardief’ vertraagd betekent – een term die u bij verschillende bewegingsstoornissen zult tegenkomen. Hierbij is de vertraging van het begin gemiddeld ongeveer drie maanden, niet gerelateerd aan dosisverandering. En soms, hoewel niet zo vaak als de andere types, zien we onttrekkingsakathisie die geassocieerd wordt met het wisselen van antipsychotica of het stoppen met anticholinergica die we soms samen met antipsychotica gebruiken. Al deze factoren kunnen akathisie veroorzaken, en we spreken over het subtype akathisie op basis van deze parameters.

Er is zelfs een controversiële aandoening genaamd pseudo-akathisie, waarbij de bewegingsfenomenologie van rusteloos heen en weer lopen en friemelen aanwezig is, maar de patiënt ontkent zich bewust te zijn van het gevoel van ongemak wanneer ernaar gevraagd wordt. Bij klassieke akathisie zal de patiënt meestal zeggen: ‘Ik voel dat ik moet bewegen, ik voel me rusteloos, ik voel me ongemakkelijk en dan beweeg ik om dat gevoel te verminderen.’ Bij pseudo-akathisie zegt de patiënt dat hij zich niet bewust is van enig gevoel van ongemak.

Welke medicijnen worden geassocieerd met akathisie? De hoogste prevalentie van akathisie komt waarschijnlijk door typische en atypische antipsychotica. Alles wat de dopaminereceptor blokkeert, kan dit veroorzaken. Antidepressiva, vooral in hoge doses. Dopamine-blokkerende anti-emetica zijn een andere klasse medicijnen die via een mechanisme van dopamineblokkade werken. Reserpine, alfa-methyldopa, lithium, calciumkanaalblokkers en dan al deze nieuwe VMAT2-remmers kunnen potentieel akathisie veroorzaken, maar we zien het vooral bij de eerste generatie tetrabenazine VMAT2-remmer. Houd dus rekening met deze lijst wanneer u het syndroom van akathisie bij patiënten ziet, want deze zijn waarschijnlijk de boosdoener.

Hoewel akathisie de kwaliteit van leven kan verminderen en geassocieerd is met andere nadelige uitkomsten, raden we niet noodzakelijk profylactische behandeling aan vanwege het risico op bijwerkingen van de behandeling van akathisie en polyfarmacie. Meestal behandelen we akathisie pas als het zich manifesteert. Dus zelfs als u iemand een van deze medicijnen voorschrijft waarvan bekend is dat het in een derde van de gevallen akathisie veroorzaakt – laten we de hoge schatting nemen – raden we niet aan om profylactisch te behandelen voor akathisie.

Hoe zou u akathisie behandelen? Wat zou uw algoritme zijn? Ten eerste, als u dat kunt doen zonder de zorg in gevaar te brengen – de werkzaamheid waarvoor u het medicijn in eerste instantie bent gestart – kunt u de dosis van het geassocieerde medicijn verlagen. Als een patiënt een antipsychoticum gebruikt en het goed doet, kunt u proberen de dosis te verlagen om te zien of dat helpt. U kunt overschakelen naar een antipsychoticum met een lagere kans op akathisie. Bijvoorbeeld, eerste generatie antipsychotica veroorzaken gemiddeld vaker akathisie dan tweede generatie. U zou dus kunnen proberen over te schakelen van een eerste generatie zoals Haldol naar een tweede generatie zoals olanzapine, en kijken of dat helpt. Controleer op ijzertekort. Zoals ik al zei, er zijn bepaalde aandoeningen die zich kunnen voordoen als akathisie. Dus bloedonderzoek naar ijzertekort en schildklierafwijkingen is minimaal een goed idee.

Stel dat u deze drie dingen hebt gedaan en u heeft nog steeds het probleem, of u kon de medicatie niet verlagen omdat het primaire symptoom te ernstig was. Dan moet u behandelen met medicijnen. En welke medicijnen zijn nuttig? Ik zal u een lijst geven in volgorde van afnemende effectgrootte of impact op akathisie. Mirtazapine heeft goed bewijs en een goede effectgrootte. Biperiden is een andere die goed is. Vitamine B6 of pyridoxine is de andere naam daarvoor. Trazodone, mianserine en propranolol.

Dit is dus gerangschikt op effectgrootte; individuele patiënten kunnen sommige van deze middelen beter verdragen dan andere of contra-indicaties hebben. Dit is alleen gebaseerd op aangetoonde effectgrootte. Dit komt uit een meta-analyse die in 2024 is uitgevoerd. Afhankelijk van de acuïteit van de klinische ziekte zou de behandeling van akathisie echt moeten beginnen met die dosisvermindering. En zoals ik al zei, soms is dit mogelijk en andere keren niet.

De belangrijkste punten voor dit gedeelte: ik denk dat het belangrijk is om te weten dat akathisie voorkomt bij tot 35% van de patiënten die antipsychotica en bepaalde andere soorten medicijnen gebruiken. Dit is dus iets dat u zeer vaak zult zien, bij ongeveer een derde van uw patiënten. Akathisie wordt geassocieerd met een lagere kwaliteit van leven, met het stoppen van de behandeling of therapieontrouw, en een verhoogd risico op suïcide en agressief gedrag. Eerstelijnsbehandelingen voor akathisie zijn onder andere vitamine B6, mirtazapine en biperiden.