08. Antipsychotica bij PTSS met psychotische symptomen: Risperidon, Aripiprazol en Quetiapine

Dit is een vervolg op het algoritme voor de psychofarmacologie van PTSS. In dit gedeelte bespreken we wat te doen wanneer een patiënt behandeld is met een SSRI en psychotische symptomen heeft die verband houden met zijn of haar PTSS.

Het stroomdiagram wordt opnieuw getoond, met een blauwe pijl die aangeeft waar we ons bevinden in het algoritme. De patiënt heeft een adequate behandeling met een SSRI ondergaan, maar reageerde hier niet of slechts gedeeltelijk op, en heeft daarnaast psychose. Psychose staat hier vermeld omdat PTSS-gerelateerde psychotische symptomen soms wel op een SSRI reageren. Wanneer er echter helemaal geen respons is, bespreken we wat naar onze mening de beste aanpak is.

Eerst wil ik enkele voorbeelden geven van PTSS-gerelateerde psychotische symptomen die in de literatuur beschreven zijn. De Yale-groep, onder leiding van Mark Hamner, heeft zich bijzonder geïnteresseerd in deze subgroep van PTSS-patiënten met psychose. Voorbeelden zijn auditieve hallucinaties, zoals het horen van schreeuwende soldaten. Stel dat iemand de taak had om in Afghanistan de lichamen of lichaamsdelen van gesneuvelde soldaten te verzamelen, in zakken te doen en terug naar de basis te brengen. Terwijl diegene daarmee bezig was, lagen er mogelijk nog levende soldaten te schreeuwen van pijn, terwijl anderen hen probeerden te helpen. Dit is het soort traumatische ervaringen dat men in een oorlogssituatie kan opdoen.

Een ander voorbeeld: iemand is aangevallen en mishandeld als traumatische ervaring, en heeft visuele hallucinaties die lijken op flashbacks waarbij de aanvaller opnieuw op het punt staat aan te vallen. Daarnaast kunnen er niet-bizarre wanen optreden die specifiek verband houden met het trauma, zoals de betrokkenheid bij een gevaarlijke situatie die niet bizar van aard is. Bizarre wanen zijn doorgaans verbonden met primaire psychotische stoornissen. Paranoïde wanen kunnen voorkomen, maar gaan meestal niet gepaard met een vlak affect of gedesorganiseerd denken, zoals bij schizofrenie het geval is.

Welk onderzoek is er beschikbaar naar deze aandoening? Het sterkste bewijs is er voor risperidon. Hierover bestaat een open-label rapport van Dr. Hamner en een ander rapport van Rothbaum en collega’s.

Voor quetiapine zijn er open-label gegevens beschikbaar. In een studie van Villarreal uit 2016 werd een significante verbetering gevonden in de algehele PTSS-symptomen, met name in de clusters herbelevingen en hyperarousal, evenals in depressie en angst, en een positief effect op psychose, maar niet op negatieve symptomen. Dit was dus een positieve studie, maar de deelnemers waren een gemengde groep: sommigen hadden positieve psychotische symptomen en anderen niet. Het is daardoor niet duidelijk of alleen de patiënten met psychotische symptomen van deze verbeteringen profiteerden. Met andere woorden: quetiapine heeft in deze studie redelijk bewijs als goede keuze. Villarreal had ook monotherapiegegevens; de dosering begon bij 25 mg en kon oplopen tot 800 mg.

Quetiapine heeft ook unieke effecten op dopamine-, serotonine- en norepinefrinereceptoren, neuropeptide Y en CRH, wat de voordelen bij PTSS kan verklaren. Alfa-1-antagonisme kan helpen bij slaapproblemen en nachtmerries. Quetiapine is dan ook zonder twijfel een behandeloptie voor PTSS, en mogelijk ook voor psychotische symptomen.

Wat weten we over aripiprazol? Het bewijs voor risperidon en quetiapine is sterker, maar aripiprazol heeft over het algemeen minder bijwerkingen dan die twee middelen. Als men toch een antipsychoticum wil inzetten, welk bewijs is er dan voor aripiprazol bij psychose? Er is een retrospectief dossieronderzoek waaruit bleek dat het als aanvulling hielp bij PTSS-clusters en de ernst van depressie. De overige medicatie bleef ongewijzigd; aripiprazol werd gestart op 2 tot 5 mg en opgehoogd tot gemiddeld 12,4 mg aan het einde, met enige verbetering op bepaalde beoordelingsschalen.

Er is ook een gerandomiseerde gecontroleerde studie naar aripiprazol bij PTSS, maar met slechts 16 patiënten, wat erg weinig is. Wat waren de resultaten? Een niet-significante verbetering in PTSS-symptomen, depressie en psychose bij adjunctief gebruik van aripiprazol gedurende acht weken in deze placebogecontroleerde studie.

Als men al deze studies bij elkaar optelt, is aripiprazol een mogelijke optie, met als voordeel dat het minder bijwerkingen heeft. Wat is de conclusie? Aripiprazol-monotherapie is bij sommige veteranen effectief bij PTSS en comorbide depressie.

Naylor voerde een monotherapiestudie uit, gestart met 5 mg, met een gemiddelde einddosis van 10 mg na acht weken. Het middel werd goed verdragen en de intensiteit en frequentie van bijwerkingen namen in de loop van de tijd af, waarbij akathisie de meest voorkomende bijwerking was. De verbetering in PTSS-symptomen was echter niet significant.

Er was ook een studie van Youssef, eveneens monotherapie met een flexibele dosering van 5 tot 30 mg. Bijwerkingen waren gewichtstoename, concentratieproblemen, akathisie, misselijkheid en een doof of tintelend gevoel. Er was echter een significante verbetering op de totale CAPS-scores, een PTSS-schaal, met name in cluster B, en ook de PANSS verbeterde op alle drie de subschalen. Dit was in wezen een positieve studie voor PTSS. De PANSS, die psychotische symptomen meet, verbeterde op alle drie de subschalen.

Ter afsluiting de belangrijkste punten van dit gedeelte: sommige patiënten met PTSS hebben psychotische symptomen. Per definitie houden deze verband met de traumatische gebeurtenissen. Het is belangrijk een primaire psychotische stoornis uit te sluiten en deze volgens een passend algoritme te behandelen. Wanneer er sprake is van psychose, verdwijnt deze soms na behandeling met een SSRI. Zo niet, dan adviseren we een antipsychoticum toe te voegen.

Risperidon heeft hiervoor het sterkste bewijs, met een duidelijke gerandomiseerde gecontroleerde studie die zich uitsluitend op deze subpopulatie richtte. Quetiapine had een gerandomiseerde gecontroleerde studie met een meer gemengde populatie. Aripiprazol heeft minder bijwerkingen en lijkt waarschijnlijk effectief te zijn. Daarom geven we de voorkeur aan aripiprazol als eerste antipsychoticum om op dit punt in het algoritme te proberen.