05. Slaapinitiatie bij PTSS: Hydroxyzine, Trazodon en Clonidine

We vervolgen deze presentatie over een algoritme voor de psychofarmacologische behandeling van PTSS. In dit onderdeel bespreken we het aanpakken van inslaapproblemen bij PTSS.

Zoals u op het stroomdiagram kunt zien, bevinden we ons op het punt waarbij de patiënt moeite heeft met inslapen. Dit kan het hoofdprobleem zijn, of het kan een restprobleem zijn nadat de doorslaapproblemen al behandeld zijn. Wat raden we aan? We beschouwen hydroxyzine als eerste keuze, met trazodon als tweede keuze. Als prazosine heeft geholpen bij nachtmerries en verstoord wakker worden, maar er nog steeds inslaapproblemen zijn, geldt dezelfde volgorde: hydroxyzine eerst, trazodon daarna. We beschikken echter ook over gegevens uit casuïstische reeksen over clonidine die het overwegen waard zijn.

Dit betrof een casuïstische reeks, een retrospectief dossieronderzoek van 79 veteranen in Chicago bij een VA-instelling, waarbij clonidine werd voorgeschreven voor slaapproblemen als gevolg van PTSS. Bij retrospectieve beoordeling van de CGI, de Clinical Global Impression of Improvement, bleek dat 72% voldeed aan de criteria voor verbetering: zij waren ‘veel verbeterd’ of ‘zeer veel verbeterd’ volgens de CGI. Er was helaas geen placebocontrole, dus we weten niet wat het placebo-effect zou zijn geweest. Bovendien werden minimale bijwerkingen gerapporteerd.

Ik weet dat veel clinici clonidine momenteel vóór prazosine inzetten. Clonidine heeft echter nul gecontroleerde studies. Waarom zou u dat middel als eerste kiezen, terwijl we beschikken over iets met 10 placebogecontroleerde onderzoeken, waarvan er 7 positief waren? Bovendien is clonidine een sterk antihypertensivum, veel sterker dan prazosine. Daarmee bezorgt u patiënten meer bloeddrukproblemen dan nodig, terwijl het middel geen enkel bewijs heeft in de vorm van placebogecontroleerde onderzoeken.

De aanbevolen dosering van clonidine, gebaseerd op de retrospectieve ervaringsgegevens van Burek, is 0,1 mg tot 0,2 mg voor het slapengaan. Hij verhoogt dit indien nodig tot maximaal 0,5 mg indien verdragen. Daarnaast geeft hij in hun kliniek ook overdag een dosis: 0,05 mg, dat wil zeggen de helft van een tablet van 0,1 mg, tot driemaal daags zo nodig voor PTSS-symptomen overdag.

Sommige clinici hebben de clonidinepleister geprobeerd om de toediening van clonidine gedurende de dag beter te kunnen reguleren. Uit de ervaring van Burek blijkt dat clonidine, net als prazosine, zowel het inslapen als het doorslapen bevordert.

Hiermee sluiten we dit korte onderdeel over de alternatieven voor de behandeling van slaapproblemen af. Zorg ervoor dat u de vele andere oorzaken van inslaapproblemen heeft beoordeeld. Een daarvan is geconditioneerde insomnie. Dit ontstaat wanneer iemand ooit grote slaapproblemen had, bijvoorbeeld door nachtmerries, waardoor men bang is geworden om te slapen. Of men is bang zonder dat er sprake is van nachtmerries, simpelweg door de hele ervaring van woelen en draaien. Zelfs als de oorspronkelijke oorzaak is verholpen, kan de bezorgdheid blijven: men ligt te piekeren over het niet kunnen inslapen en kijkt steeds op de klok. Het is al één uur. Ik moet morgen vroeg op voor het werk. Nu is het half twee. Dit voortdurende piekeren noemen we geconditioneerde insomnie.

De beste behandeling hiervoor is cognitieve gedragstherapie voor insomnie, CGT-I, waarbij de patiënt leert om zijn gedachten te richten op ontspannende zaken in plaats van te piekeren over het niet kunnen inslapen.

De belangrijkste punten zijn: in dit korte onderdeel hebben we inslaapproblemen besproken. Dit kan het hoofdprobleem zijn of een restprobleem nadat doorslaapproblemen succesvol zijn behandeld met prazosine, aangezien prazosine niet sederend werkt en minimaal bijdraagt aan het inslapen. Wat gebruikt u dan voor het inslapen? Omdat we in al onze algoritmen de voorkeur geven aan middelen met het beste of in ieder geval enig bewijs, hebben we gekozen voor hydroxyzine. Daarna stellen we trazodon voor, dat vrijwel geen significante studies heeft bij PTSS, maar wel zeer breed wordt ingezet. Het lijkt mensen te helpen inslapen, maar helpt doorgaans niet bij nachtmerries en verstoord wakker worden.

Vervolgens heb ik clonidine besproken als een veelbelovende optie die sterker sederend werkt dan prazosine en waarschijnlijk beter helpt bij het inslapen. Ik heb ook de gepubliceerde reeks van 79 patiënten beschreven die clonidine kregen, waarbij 49% werd beoordeeld als ‘veel’ of ‘zeer veel verbeterd’ op de CGI.